Алгоритъм РОП |
Ретинопатия
на недоносеното /ROP/ - протокол за скрининг, диагностика и лечение
Определение
- Ретинопатия на недоносеното е очно заболяване, което засяга недоносените
деца, като това най-вече касае деца родени под 32 гестационна седмица или под
1500гр. РОП е заболяване, което се дължи на абнормно развиваща се
васкуларизация във все още незрялата ретина на недоносеното. Колкото по-малко и по-рано родено е бебето, колкото повече усложнения съпътстват
неговото развитие, толкова по-вероятно е и развитието на ROP.
Събития, които могат да доведат до развитие или до
влошаване на налична РОП , освен твърде ниска гестационна възраст и тегло, са:
анемия и
съответно кръвопреливания, кислородоподаване с по-високи
параметри или за по-продължително време или с по-големи флуктуации, сепсис,
некротизиращ ентероколит, интракраниални кръвоизливи, операции, слабо наддаване
и тежък следродилен адаптационен период.
Зони на развитие на РОП:
Зона I :
най-задният кръг с център зрителния диск и диаметър два пъти разстоянието от
папила до макула.
Зона II: кръг
около I зона, достигащ назално до ora serrata, със същото разстояние темпорално
Зона II задна:
граничната до I зона , която е с размер 2 папилени диаметъра
Зона III:
оставащата темпорално от зона II ретина с форма на полумесец.
Стадий на развитие на РОП:
1- демаркационна
линия
2 - вал
3 - вал
с витреоретинални пролиферации
4 - парциално
отлепена ретина 4А - без да включва фовеа 4B включва фовеа
5 - тотално
отлепване на ретина : 5А - с видим диск на зрителния нерв или “отворена фуния”
5B Зрителния нерв не е видим
5 C - промените в
5B + промени в Преден очен сегмент
Специални форми на ROP:
1/ Плюс болест и
пре-плюс болест - дилатация и тортуозитет на съдовете, насочваща за активност на
процеса и необходимост от лечение
2/ Агресивна форма
на ROP, ангажираща централната зона, не
преминава през класическите стадий, характеризира се с мрежа от неоваскуларни
съдове около макула и папила. С лоша прогноза и чести рецидиви
I Скрининг:
На скрининг подлежат всички бебета, които:
1/ Са родени под 32г. Седмица
2/ Под 1500гр
3/ са родени 33-34 г.с. , но са имали усложняващи
обстоятелства
Кога се извършва скрининг:
Как се извършва скрининг:
1/ Циклоплегия
(разширяване на зеници)
Всички
бебета, които подлежат на скрининг, трябва да бъдат с медикаментозно дилатирани
зеници (циклоплегирани). За целта трябва да се започне около един час преди
времето за преглед да се поставят капки.
Поставянето на капки и прегледът на
недоносени деца, които са все още под 2500гр или са
все още кислородозависими, трябва да се извършват на място в сектора по
Неонатология или в Интензивния сектор за неонатологични грижи, поради риск
от нежелани реакции към медикамента, както и поради риск от апнеични и
брадикардични епизоди.
Използва
се комбинация от колири:
Циклопентолат
0,5% и Фенилефрин 2,5%
Накапват
се двете очи последователно три пъти през 15 мин. След всяко поставяне на колир
следва да бъде притисната слъзната пункта и слъзната торбичка с цел да се
избегне системно навлизане на медикамента. След последното поставяне на капки
се изчаква около половин час за прегледа.
*Дилатацията на зениците продължава да трае около 12 ч,
понякога и 24ч след поставянето на капките. Да се има предвид при изследвания,
които касаят неврологичното състояние на бебето.
Непосредствено
преди прегледа офталмологът може да постави и локален анестетик, например
Алкаин /Proxymetacaine Hydrochloride/ с цел по-малко стрес и неприятни усещания
за бебето.
2/
Преглед:
Необходимо
оборудване
• блефаростат,
с размер съответстващ на възрастта на пациента, за отваряне на клепачната цепка
• Диоптрична
леща 20 или 28 D
• Бинокулярен
индиректен офталмоскоп
• Камера
за дигитална фотодокументация - опционално за допълване на изследването и
адекватно документиране и проследяване
По
време на прегледа бебетата трябва да бъдат задължително поставени за наблюдение
на жизнените показатели на монитор. Необходимо е да има специалист или
медицински персонал, който да наблюдава жизнените показатели на бебето по време
на прегледа и да индикира при възникнал проблем.
При
преглед с индиректен биомикроскоп се диагностицират и документират наличие на
РОП, зона на засягане, степен на развитие. Желателно е да се извърши при
възможност и фотодокументиране с подходяща камера, за адекватно проследяване.
След
прегледа наблюдаващият офталмолог назначава следващ преглед, който трябва да
бъде спазен.
3/
Контролни прегледи в случай
на РОП:
• 1
седмица или по-малко в случай на:
1. I
зона - непълноценна васкуларизация, 1 или 2 стадии роп
2. Задна
II зона - непълна васкуларизация, данни за пре+ болест
3. Съмнение
за започваща Агресивна форма на РОП / AROP /
• 1-2
седмици в случай на:
• I
зона - регресираща РОП
• II
зона - непълна васкуларизация
• 2ст.
II зона
• 2
седмици в случай на:
1. Зона
II: непълна васкуларизация
2. Проследяване
на регресиращи случаи
3. 1
ст. II зона
• 2-3
седмици в случай на:
1. Зона
II регресиращ ROP
2. Зона
III стадий 1 и 2
II Лечение :
На
лечение подлежат бебета с РОП тип I
Indication
for treatment of sight threatening ROP (Type 1):
•
Зона I всяка РОП с плюс болест
•
Зона I стадий 3 без плюс болест
•
Зона II стадий
2 или стадий 3 с плюс болест
•
Прагови (5 последователни или 8 непоследователни часови сектора на стадий 3 с
или без плюс болест)
•
AROP (агресивна форма на ROP) - спешно в рамките на 24-48 часа от
диагностициране, не по-късно от 72 часа.
A. Лазер
терапия:
• Все
още представлва златен стандарт в лечението на класическите форми на РОП.
• Осъществява
се от офталмолог с необходимата квалификация, с екип от анестезиолог,
неонатолог.
• Изисква
дълбока анестезия, продължаваща между 30мин и 90 мин. Според това дали ще се
извършва лечение на едно или две очи.
• Извършва
се с индиректен диоден лазер и 20 или 28D
леща
• Обработва
се с почти припокриващи се лазерни коагулата зоната на аваскуларна ретина
• След
приключване на обработката се препоръчва поставяне на комбинация от стероиден и
антибиотичен колир за седмица
• Контролни
прегледи трябва да се извършват веднъж на седмица в продължение на 4 седмици,
след това по преценка на лекуващия офталмолог
• Ако
няма регрес в рамките на 2 седмици или
се наблюдава влошаване въпреки първоначалното лечение е необходимо допълване на
лазерната обработка с още лазерни коагулати или с интравитреална инжекция, по
преценка на лекуващия офталмолог.
Подготовка за лазерна обработка:
•
Проверка на необходимото
оборудване
•
Среща и разговор с
родителите, вземане на информирано съгласие
•
Актуална образна
диагностика на бели дробове, Пълна кръвна картина, CRP и преглед на бебето за подсигуряване на
сигурен фон за анестезия.
•
Бебето не трябва да е
хранено минимум 4 часа преди анестезия
•
Циклоплегия с начало 1 час
преди лазерната обработка с :
3х през 15 мин
PHENYLEPHRINE 2.5% колир, CYCLOPENTOLATE
0.5% колир
•
В допълнение към циклоплегията може да се
постави DICLOFENAC 0.1% колир за намаляване на дискомфорта и реакции по време
на приложение на лазерната терапия
•
Всички деца, подлежащи на лазер терапия се
очаква да бъдат интубирани, поради специфичността на приложението на лазерната
терапия. За целта е необходимо да се подсигури анестезиологичен екип, апаратура
и неонатологичен екип за времетраенето на терапията.
По време на лазер терапията:
•
Активно мониториране на
показателите на бебето по време на анестезия и терапия
•
Всеки наличен персонал в
стаята за приложение на лазер терапия трябва да носи протективни очила.
•
В случай на възникнала
спешност от страна на пациента и необходимост от намеса, работата с лазера
трябва да бъде прекратена и лазера да бъде изключен.
След приложение на лазер терапия:
•
Бебето се оставя на
монитор за наблюдение поне 2 часа след това.
•
Включват се капки с Дексаметазон+антибиотична компонента 3 пъти
дневно за 7 дена
•
Контролен преглед от член
на лекуващия офталмологичен екип седмица след терапията
Б.
Интравитреална терапия:
Преди около 17 години се появиха първите данни
за ползите от AVGF терапия в определни случаи на ROP, най-вече в случаите с
неоваскуларизация в очното дъно и ириса. Това най-често касае вариантите на
АROP.
През 2019 г. Завърши първото мащабно проучване
за медикамент LUCENTIS® (ranibizumab) 0.2 mg , той е от групата на
AVGF - медикаментите. Категоричните данни за ползата от това лечение в
определени случаи на ROP доведе до това през 2021г. Ranibizumab под търговското наименование Lucentis да бъде първото AVGF лекарство удобрено от
EMA (европейската агенция по лекарствата) за лечение на РОП в следните случаи:
•
Зона I (стадий 1+, 2+, 3 or 3+),
•
Зона II (стадий 3+)
•
A-ROP (агресивна ROP)
справка:
https://www.ema.europa.eu/en/documents/product-information/lucentis-epar-product-information_en.pdf
През 2019г. Започна мащабно проучване за медикамент
Афлиберсепт, с търговско наименование Eylea
със същите показатели, както и ранибизумаб.
Имено поради това в последното издание на
международната класификация на ретинопатия на недоносеността ICROP 3, бяха
въведени и насоки за лечение на определени форми на ROP с медикаменти от AVGF
групата.
Подготовка за интравитреално лечение:
•
Проверка на необходимото
оборудване
•
Среща и разговор с
родителите, вземане на информирано съгласие
•
Актуална образна
диагностика на бели дробове, Пълна кръвна картина, CRP и преглед на бебето за подсигуряване на
сигурен фон за анестезия.
•
Ако предварително
офталмологът е установил данни за някаква инфекция в окото и придатъци - е
желателно започването на локална антибиотична терапия преди интравитреалната
инжекция
•
Бебето не трябва да е
хранено минимум 4 часа преди анестезия
•
Циклоплегия с начало 1 час
преди лазерната обработка с :
3х през 15 мин
PHENYLEPHRINE 2.5% колир, CYCLOPENTOLATE
0.5% колир
•
Приложението на
интравитреална инжекция може да се осъществи единствено под аналгоседация, не е
необходима интубация.
По време на приложение на интравитреално лечение
•
Медикаментът трябва да е
бил съхраняван според указанията на производителя и да се извърши темпериране
също според указанията преди поставянето му.
•
Приложението на
интравитреална инжекция се извършва от офталмолог с необходимата компетентност,
в стерилна среда за предпочитане в операционна зала. Спазва се инструкцията на
производителя за дозиране и начин на приложение. Спазват се всички протоколи за
приложение на интравитреални медикаменти - асептична обработка на полето,
антибиотична обработка след това
•
Самата манипулация отнема
около 10 мин, в случай че се провежда на двете очи.
След приложение:
•
Офталмологът трябва да
провери за пулсации на a. Centralis retinae , да извърши просветляване за
червен рефлекс на ден 1ви и ден трети от поставянето на инжекцията.
•
Поставя се антибиотичен
колир непосредствено след поставяне на инжекцията.
•
Антибиотичното локално
покритие с колир следва да продължи 7 дена.
•
Очен преглед трябва да се
извърши на 3ти ден от поставянето на интравитреалната инжекция , след
предварителна циклоплегия
Проследяване на лекуваните деца за РОП е
необходимо да продължи и след извършеното лечение, според отговора на
първоначалното лечение. В случай, че е избран метод на лечение с AVGF
медикамент , проследяването е необходимо да продължи поне 7 месеца след
лечението, а понякога и до година. Насоки за проследяване се дават от лекуващия
офталмолог. |
< Предишна | Следваща > |
---|