Алгоритъм РОП

Ретинопатия на недоносеното /ROP/ - протокол за скрининг, диагностика и лечение

Определение - Ретинопатия на недоносеното е очно заболяване, което засяга недоносените деца, като това най-вече касае деца родени под 32 гестационна седмица или под 1500гр. РОП е заболяване, което се дължи на абнормно развиваща се васкуларизация във все още незрялата ретина на недоносеното. Колкото по-малко и по-рано родено е бебето, колкото повече усложнения съпътстват неговото развитие, толкова по-вероятно е и развитието на ROP.

Събития, които могат да доведат до развитие или до влошаване на налична РОП , освен твърде ниска гестационна възраст и тегло, са:

            анемия и съответно кръвопреливания, кислородоподаване с по-високи параметри или за по-продължително време или с по-големи флуктуации, сепсис, некротизиращ ентероколит, интракраниални кръвоизливи, операции, слабо наддаване и тежък следродилен адаптационен период.

Зони на развитие на РОП:

     Зона I : най-задният кръг с център зрителния диск и диаметър два пъти разстоянието от папила до макула.

     Зона II: кръг около I зона, достигащ назално до ora serrata, със същото разстояние темпорално

     Зона II задна: граничната до I зона , която е с размер 2 папилени диаметъра

     Зона III: оставащата темпорално от зона II ретина с форма на полумесец.

Стадий на развитие на РОП:

1- демаркационна линия

2 - вал

3 - вал с витреоретинални пролиферации

4 - парциално отлепена ретина 4А - без да включва фовеа 4B включва фовеа

5 - тотално отлепване на ретина : 5А - с видим диск на зрителния нерв или “отворена фуния” 5B Зрителния нерв не е видим

5 C - промените в 5B + промени в Преден очен сегмент     

Специални форми на ROP:

1/ Плюс болест и пре-плюс болест - дилатация и тортуозитет на съдовете, насочваща за активност на процеса и необходимост от лечение

2/ Агресивна форма на ROP,  ангажираща централната зона, не преминава през класическите стадий, характеризира се с мрежа от неоваскуларни съдове около макула и папила. С лоша прогноза и чести рецидиви

I Скрининг:

На скрининг подлежат всички бебета, които:

1/ Са родени под 32г. Седмица

2/ Под 1500гр

3/ са родени 33-34 г.с. , но са имали усложняващи обстоятелства

Кога се извършва скрининг:

Как се извършва скрининг:

            1/ Циклоплегия (разширяване на зеници)

Всички бебета, които подлежат на скрининг, трябва да бъдат с медикаментозно дилатирани зеници (циклоплегирани). За целта трябва да се започне около един час преди времето за преглед да се поставят капки.

            Поставянето на капки и прегледът на недоносени деца, които са все още под 2500гр или са все още кислородозависими, трябва да се извършват на място в сектора по Неонатология или в Интензивния сектор за неонатологични грижи, поради риск от нежелани реакции към медикамента, както и поради риск от апнеични и брадикардични епизоди.

Използва се комбинация от колири:

            Циклопентолат 0,5% и Фенилефрин 2,5%

Накапват се двете очи последователно три пъти през 15 мин. След всяко поставяне на колир следва да бъде притисната слъзната пункта и слъзната торбичка с цел да се избегне системно навлизане на медикамента. След последното поставяне на капки се изчаква около половин час за прегледа.

*Дилатацията на зениците продължава да трае около 12 ч, понякога и 24ч след поставянето на капките. Да се има предвид при изследвания, които касаят неврологичното състояние на бебето.

Непосредствено преди прегледа офталмологът може да постави и локален анестетик, например Алкаин /Proxymetacaine Hydrochloride/ с цел по-малко стрес и неприятни усещания за бебето.

2/ Преглед:

Необходимо оборудване

•       блефаростат, с размер съответстващ на възрастта на пациента, за отваряне на клепачната цепка

•       Диоптрична леща 20 или 28 D

•       Бинокулярен индиректен офталмоскоп

•       Камера за дигитална фотодокументация - опционално за допълване на изследването и адекватно документиране и проследяване

По време на прегледа бебетата трябва да бъдат задължително поставени за наблюдение на жизнените показатели на монитор. Необходимо е да има специалист или медицински персонал, който да наблюдава жизнените показатели на бебето по време на прегледа и да индикира при възникнал проблем.

При преглед с индиректен биомикроскоп се диагностицират и документират наличие на РОП, зона на засягане, степен на развитие. Желателно е да се извърши при възможност и фотодокументиране с подходяща камера, за адекватно проследяване.

След прегледа наблюдаващият офталмолог назначава следващ преглед, който трябва да бъде спазен.

3/ Контролни прегледи в случай  на РОП:

•       1 седмица или по-малко в случай на:

1.     I зона - непълноценна васкуларизация, 1 или 2 стадии роп

2.     Задна II зона - непълна васкуларизация, данни за пре+ болест

3.     Съмнение за започваща Агресивна форма на РОП / AROP /

•       1-2 седмици в случай на:

•       I зона - регресираща РОП

•       II зона - непълна васкуларизация

•       2ст. II зона

•       2 седмици в случай на:

1.     Зона II: непълна васкуларизация

2.     Проследяване на регресиращи случаи

3.     1 ст. II зона

•       2-3 седмици в случай на:

1.     Зона II регресиращ ROP

2.     Зона III стадий 1 и 2

II Лечение :

На лечение подлежат бебета с РОП тип I

Indication for treatment of sight threatening ROP (Type 1):

• Зона I  всяка РОП с плюс болест

• Зона I стадий 3 без плюс болест

• Зона II стадий 2 или стадий 3 с плюс болест

• Прагови (5 последователни или 8 непоследователни часови сектора на стадий 3 с или без плюс болест)

• AROP (агресивна форма на ROP) - спешно в рамките на 24-48 часа от диагностициране, не по-късно от 72 часа.

A.    Лазер терапия:

•       Все още представлва златен стандарт в лечението на класическите форми на РОП.     

•       Осъществява се от офталмолог с необходимата квалификация, с екип от анестезиолог, неонатолог.

•       Изисква дълбока анестезия, продължаваща между 30мин и 90 мин. Според това дали ще се извършва лечение на едно или две очи.

•       Извършва се с индиректен диоден лазер и 20 или 28D  леща

•       Обработва се с почти припокриващи се лазерни коагулата зоната на аваскуларна ретина

•       След приключване на обработката се препоръчва поставяне на комбинация от стероиден и антибиотичен колир за седмица

•       Контролни прегледи трябва да се извършват веднъж на седмица в продължение на 4 седмици, след това по преценка на лекуващия офталмолог

•       Ако няма регрес в рамките на 2 седмици  или се наблюдава влошаване въпреки първоначалното лечение е необходимо допълване на лазерната обработка с още лазерни коагулати или с интравитреална инжекция, по преценка на лекуващия офталмолог.

Подготовка за лазерна обработка:

•       Проверка на необходимото оборудване

•       Среща и разговор с родителите, вземане на информирано съгласие

•       Актуална образна диагностика на бели дробове, Пълна кръвна картина, CRP  и преглед на бебето за подсигуряване на сигурен фон за анестезия.

•       Бебето не трябва да е хранено минимум 4 часа преди анестезия

•       Циклоплегия с начало 1 час преди лазерната обработка с :

                        3х през 15 мин PHENYLEPHRINE 2.5% колир,  CYCLOPENTOLATE 0.5% колир

•      В допълнение към циклоплегията може да се постави DICLOFENAC 0.1% колир за намаляване на дискомфорта и реакции по време на приложение на лазерната терапия

•      Всички деца, подлежащи на лазер терапия се очаква да бъдат интубирани, поради специфичността на приложението на лазерната терапия. За целта е необходимо да се подсигури анестезиологичен екип, апаратура и неонатологичен екип за времетраенето на терапията.

По време на лазер терапията:

•       Активно мониториране на показателите на бебето по време на анестезия и терапия

•       Всеки наличен персонал в стаята за приложение на лазер терапия трябва да носи протективни очила.

•       В случай на възникнала спешност от страна на пациента и необходимост от намеса, работата с лазера трябва да бъде прекратена и лазера да бъде изключен.

След приложение на лазер терапия:

•       Бебето се оставя на монитор за наблюдение поне 2 часа след това.

•       Включват се капки с  Дексаметазон+антибиотична компонента 3 пъти дневно за 7 дена

•       Контролен преглед от член на лекуващия офталмологичен екип седмица след терапията

Б.     Интравитреална терапия:

Преди около 17 години се появиха първите данни за ползите от AVGF терапия в определни случаи на ROP, най-вече в случаите с неоваскуларизация в очното дъно и ириса. Това най-често касае вариантите на АROP.

През 2019 г. Завърши първото мащабно проучване за медикамент  LUCENTIS® (ranibizumab) 0.2 mg , той е от групата на AVGF - медикаментите. Категоричните данни за ползата от това лечение в определени случаи на ROP доведе до това през 2021г. Ranibizumab  под търговското наименование Lucentis  да бъде първото AVGF лекарство удобрено от EMA (европейската агенция по лекарствата) за лечение на РОП в следните случаи:

•        Зона I (стадий 1+, 2+, 3 or 3+),

•       Зона II (стадий 3+)

•       A-ROP (агресивна ROP)

справка:

https://www.ema.europa.eu/en/documents/product-information/lucentis-epar-product-information_en.pdf

През 2019г. Започна мащабно проучване за медикамент Афлиберсепт, с търговско наименование Eylea    със същите показатели, както и ранибизумаб.
Проучването приключи през 2021, като в момента продълажават дългосрочното проследяване на включените пациенти. Има категорични данни Афлиберсепт да се прилага успешни при горепосочените варианти на АРОП и РОП с плюс болест в I зона. Предстои ЕМА да се изкаже  как и кога да се прилага Афлиберсепт при недоносени.

Имено поради това в последното издание на международната класификация на ретинопатия на недоносеността ICROP 3, бяха въведени и насоки за лечение на определени форми на ROP с медикаменти от AVGF групата.

Подготовка за интравитреално лечение:

•       Проверка на необходимото оборудване

•       Среща и разговор с родителите, вземане на информирано съгласие

•       Актуална образна диагностика на бели дробове, Пълна кръвна картина, CRP  и преглед на бебето за подсигуряване на сигурен фон за анестезия.

•       Ако предварително офталмологът е установил данни за някаква инфекция в окото и придатъци - е желателно започването на локална антибиотична терапия преди интравитреалната инжекция

•       Бебето не трябва да е хранено минимум 4 часа преди анестезия

•       Циклоплегия с начало 1 час преди лазерната обработка с :

                        3х през 15 мин PHENYLEPHRINE 2.5% колир,  CYCLOPENTOLATE 0.5% колир

•       Приложението на интравитреална инжекция може да се осъществи единствено под аналгоседация, не е необходима интубация.

По време на приложение на интравитреално лечение

•       Медикаментът трябва да е бил съхраняван според указанията на производителя и да се извърши темпериране също според указанията преди поставянето му.                       

•       Приложението на интравитреална инжекция се извършва от офталмолог с необходимата компетентност, в стерилна среда за предпочитане в операционна зала. Спазва се инструкцията на производителя за дозиране и начин на приложение. Спазват се всички протоколи за приложение на интравитреални медикаменти - асептична обработка на полето, антибиотична обработка след това

•       Самата манипулация отнема около 10 мин, в случай че се провежда на двете очи.

След приложение:

•       Офталмологът трябва да провери за пулсации на a. Centralis retinae , да извърши просветляване за червен рефлекс на ден 1ви и ден трети от поставянето на инжекцията.

•       Поставя се антибиотичен колир непосредствено след поставяне на инжекцията.

•       Антибиотичното локално покритие с колир следва да продължи 7 дена.

•       Очен преглед трябва да се извърши на 3ти ден от поставянето на интравитреалната инжекция , след предварителна циклоплегия

Проследяване на лекуваните деца за РОП е необходимо да продължи и след извършеното лечение, според отговора на първоначалното лечение. В случай, че е избран метод на лечение с AVGF медикамент , проследяването е необходимо да продължи поне 7 месеца след лечението, а понякога и до година. Насоки за проследяване се дават от лекуващия офталмолог.