Алгоритъм Парентерално хранене

АЛГОРИТЪМ

Парентерално Хранене на рискови новородени деца

І. Въведение: 

Нормалният растеж в неонаталния период означава нормален растеж в по-късна възраст и е предпоставка за добро неврологично развитие. При липса на адекватен внос на хранителни ингредиенти постнаталният растеж е нарушен.

Последни проучвания показват, че:

-     10-30% от новородените са с интраутеринна ретардация (ИУР, тегло под 10 персентил) и наваксват растежа едва към  2-3 годишна възраст.

-     80% от недоносените остават малки за гестационната възраст (<10 персентил) на термин, т.е. те са с интраутеринна и/или екстраутеринна ретардация.

Цел на храненето в неонаталния период:

-     Да осигури растеж, съответен на интраутеринния темп (съобразно растежните криви по Fenton, обхващащи 22 до 50г.с. и препоръчвани от СЗО)

-     Наваксване на растежа (“catch up growth”) до термин или най-късно до 52 г.с. (при деца с ИУР)

-     Да предотврати екстраутеринна ретардация (тегло под 10 персентил).

След раждането настъпват физиологични адаптационни промени в метаболизма и водно-елктролитната обмяна, които протичат в 3 фази:

Фаза 1. Преходна

-       Продължителност: 2-3 дни при доносени и до 5-7 дни при недоносени деца.

-       Преразпределение на телесните течности със загуба на екстрацелуларна течност, съответно – загуба на тегло.

-       Начална олигурия, последвана от полиурична фаза със загуба на натрий

-       Значителни инсенсибилни загуби на течности през кожата (особено при най-незрелите) и белия дроб.

-     І фаза завършва при достигане на максималната загуба на тегло.

Хранителната терапия през този период трябва да осигури:

-     “Свиване” на екстрацелуларния обем без да се нарушат интрацелуларния обем и кардио-васкуларната функция

-     Достатъчна диуреза > 1ml/kg/h

-     Ограничаване на загубата на тегло до 10% от теглото при раждане

-     Достатъчно калории за покриване на нуждите на основната обмяна (40-60 Kcal/kg/d)

-     Внимание: да се избягва обемно претоварване. При недоносени деца умерената рестрикция на течности намалява риска от персистиращ артериален канал, тежестта на ранната и късна респираторната заболеваемост (белодробен оток и кръвоизлив, бронхопулмонална дисплазия), и некротизиращ ентероколит.

Фаза 2. Междинна – Стабилизиране на храненето. Характеризира се с:

-      Продължителност: зависи от зрелостта и тежестта на състоянието. При новородени > 32-34 г.с. трае 3-5 дни; при родените <28г.с. е 7-10 дни и повече;

-      Възстановяване на теглото при раждане;

-      Стабилизиране на ентералното хранене (ЕХ);

-      Стабилизиране на бъбречната функция;

-      Понижение на инсенсибилните загуби на вода  главно поради съзряване на кожата и корнификация на епидермиса.

Хранителната терапия през този период трябва да осигури:

-      Заместване на актуалните водни и електролитни загуби;

-      Стимулиране на ЕХ;

-      Внос на течности 140-180 ml/kg/d (от ЕХ + ПХ).

Фаза 3. Стабилен растеж. Хранителната терапия през този период трябва да осигури:

-      Тегловен прираст 15-20 g/kg/d, сравним с интраутеринния;

-      Внос на течности 140-160 ml/kg/d (от ПХ+ЕХ) обикновено е достатъчен. Екстремно незрелите деца могат да се нуждаят от повече течности до 180 (200) ml/kg/d;

-      При някои деца (БПД) е необходимо да се редуцира обема, но при увеличен белтъчен и енергиен внос.   

ІІ. Индикации за парентерално хранене (ПХ):

-     Всички недоносени с гестационна възраст < 34 г.с. и/или тегло при раждане <1500g

-     Значителна част от новородените с г.в. 34-36 г.с. и/ или тегло 1500-2000 g

-     Всички критично болни новородени, нуждаещи се от лечение в ИО, независимо от тегло и г.в, при които не се очаква да се постигне нужният обем ентерално хранене в рамките на 3 дни.

ІІІ. Провеждане на ПХ

Препоръчителните количества от енергия, обем на инфузията, основни хранителни вещества, електролити ивитамини са представени в таблици. В първите дни от живота вносът на течности и основни хранителни вещества се съобразява с адаптационните промени в метаболизма и  водно-електролитния баланс.

1. Обем на паренетралната инфузия (Табл. 1)

-       Определянето на количеството на внесените по парентерален и ентерален път течности зависи от гестационната, постнатална възраст и от спецификата на заболяването.

-       Количеството течности през I седмица се изчисляват на база тегло при раждане.

Промяна в количеството на парентералната инфузия се налага при следните състояния:

Намаление на обема:

-      Сърдечна декомпенсация, персистиращ артериален канал;

-      Паренхимна бъбречна недостатъчност;

-      Отоци, наддаване или по-малка от физиологичната загуба на тегло;

-      Хипонатремия;

-      Апаратна вентилация, отглеждане в кувьоз с висока влажност; (намаляват се инсенсибелните загуби на течности от белия дроб и кожата);

-      Ентерално захранване – ПХ се намалява с количество, съответно на ентералния внос.

Увеличение на обема:

-      Фототерапия (с около 20%);

-      Бъбречна недостатъчност от преренален тип;

-      Екстремна загуба на тегло;

-      Хипернатремия (увеличени инсенсибелни и/или бъбречни загуби); 

-      Отглеждане в суха среда (термолегла без овлажнител, под лъчисто отопление);

-      Увеличени загуби през дренажи, сонди, при НЕК, тахипнея.

2.      Енергииен внос при ПХ (Табл.2)

Необходимият дневен внос на енергия при ПХ се определя в зависимост от фазата на заболяване: остра, фаза на стабилизация и фаза на възстановяване.

3.      Основни хранителни вещества (Табл.3)

3.1.   Въглехидрати

        Трансплацентарният транспорт на глюкоза се увеличава с гестационната възраст. През ІІІ триместър се формират гликогенови и мастни депа. При здрави доносени деца тези депа осигуряват добра постнатална метаболитна адаптация. При недоносени глюкозната хомеостаза е незряла и те са склонни както към хипоглекемия (ограничени, бързо изчерпващи депа), така и към хипергликемия (персистираща ендогенна продукция на глюкоза от хепатоцитите, инсулинова резистентност).

-     Основен източник на въглехидрати за ПХ е глюкозата (декстроза); енергийна стойност 3.4 kcal/g.

-     Концентрация: Стандартният начален разтвор е 10% глюкоза (550 mOsm/l; pH 5.5); В зависимост от нуждите и нивото на кръвната захар концентрацията на разтвора се коригира в границите 5% - 12.5% при инфузия през периферен венозен съд и до 20% при използване на централен венозен катетер.

-     Скорост на глюкозната инфузия: Започва се с 4-6 mg/kg/min (2.4-3.6ml/kg/h), с което се осигуряват 5.7-8.6g/kg/d (при 10% разтвор това са 57-86 ml/kg/d). Скоростта на инфузията се увеличава постепенно с 1-2mg/kg/min на ден и ако се толерира добре достига максимално до 10-12mg/kg/min (14-17g/kg/d). По-големи количества не са препоръчетелни, тъй като може да превишат оксидативния капацитет и да се метаболизират в масти – процес, при който се повишават кислородната консумация, разходът на енергия и се образува повече СО2.

-     Нестабилен глюкозен толеранс показват екстремно незрелите и критично болни новородени. Това изисква чест контрол на кръвната захар и корекция на инфузията:

•     При кръвна захар > 7mmol/l се намалява концентрацията на глюкозния разтвор до 5% и скоростта на инфузията до 2mg/kg/min (2.4 ml/kg/h при 5% разтвор)

•     При кръвна захар >14 mmol/l се започва инфузия с Инсулин в 5% или 10% глюкозен разтвор: болус 0.05-0.1 U/kg за 15 минути, последван от поддържаща инфузия с 0.05 U/kg/h. Болус дозата се повтаря на всеки 4-6 часа при стойности над 14 mmol/l. Скоростта на инсулиновата инфузия се променя в зависимост от нивото на кръвната захар в границите  0.01-0.2 U/kg/h. Кръвната захар се контролира 30 минути след всяка промяна в скоростта на инфузията.

-      За постигане на стабилни нива на кръвната захар е важно от първите дни да са започне балансирано ПХ, включващо и аминокиселини (АК) и липиди. АК внос 2-3g/kg/d от І ден допринася за стабилизиране на глюкозната обмяна и поддържане на нормогликемия при екстремно незрели деца.

3.2.  Протеини

-      Инфузия на 1.5g/kg/d аминокиселини (АК) предотвратява отрицателен азотен баланс (катаболизъм), но за физиологичен се смята протеинов внос от поне 2-3 g/kg/d.

-      Стабилизира се гликемията (глюкозата е необходима за утилизация на протеините). Вносът на достатъчно АК подобрява глюкозния толеранс и предотвратява хирпергликемията, тъй като повишава секрецията на ендогенен инсулин и гликонеогенезата.

-      Децата с ранен и висок протеинов внос през I седмица показват по-добър Bayley-скор на 18 месеца.

-      Инфузионни разтвори: Използват се предимно 10% разтвори Aminоven, Aminoplasmal   (1030 mOsm/l; pH 5 – 7.5; 4 kcal/g).

-      Започва се с 1-2 g/kg (10-20 ml/kg/d от разтвора) през първия ден и количеството се увеличава постепенно. (Таблица 3).

-      При недоносени деца с тегло под 1000 g вносът на АК достига 3.5-4g/kg/24h, с тегло 1000-1500g – 3.0-3.5g/kg/24h, с тегло 1500-2500g – 3g/kg/24h.

-      АК-инфузия се намалява на 1 g/kg/24 при декомпенсирана метаболитна ацидоза (до корекцията й)

-      При недоносени деца с продължително тотално ПХ е препоръчително използването на специализирани за нуждите им АК разтвори. Те съдържат както незаменими, така и условно незаменими за недоносените АК (цистеин, глутамин, глицин, хистидин, таурин, тирозин).   

-      За утилизация на 1 g протеин са нужни 10-30 небелтъчни kcal (от глюкоза и липиди), т.е. ПХ да се провежда с балансирано количество глюкозни, АК разтвори и липидни емулсии. Това се постига при състав на инфузионния разтвор за ПХ, в който енергията, от въглехидрати : АК : липиди е в отношение 60%:(10-15%):(25-30%).

-      Някои новородени са с повишени белтъчни потребности: при провеждана пре- и постнатална кортикостероидна терапия, катаболен стрес при тежко заболяване

3.3.  Липидни емулсии

-     Осигуряват висок енергиен внос в малък обем (10 kcal /g; при 20% емулсии - 2 kcal /ml)

-     Осигуряват вноса на есенциални мастни киселини

-     Разпределението на липидната инфузия трябва да е равномерно за 24 ч. или поне за 2/3 от денонощието

-     Започваме с 0.5-1 g/kg (2.5-5 ml/kg при 20% емулсия) от втория ден. (Таблица 3). Последните препоръки на ESPGHAN (2018) са за внос на липиди 1.5 g/kg/d от I ден.  

-     Увеличение с 0.5-1 g/kg ежедневно или през 2 дни в зависимост състоянието до максимално 3g/kg;

-     Понижение: до 0.5-1g/kg/d при сепсис, НЕК, холестаза, нарушена чернодробна функция; до 2g/kg (10 ml/kg) при значителна хипербилирубинемия, нестабилен белодробен статус, хипертриглицеридемия, тромбоцитопения.

-     При недоносените деца липсата на липиден внос повече от 3 дни след раждането води до дефицит на есенциални мастни киселини (МК). Затова дори при най-малките и болни новородени поддържаме минимална липидна инфузия от 0.5-1g/kg/d, която е достатъчна за предотвратяване на дефицит.

-     Не се смесва с калциеви, фосфорни разтвори и хепарин (преципитация).

-     Липидната емулсия се предпазва от светлина, особено при фототерапия, поради риск от пероксидация, формираните пероксиди могат да причинят клетъчно увреждане.

-     Контрол на серумните триглицериди: при стойности над 2.65 g/l количеството се редуцира до базови стойности, осигурявещи нуждата от есенциални мастни киселини.

-     При свързано с чревна недостатъчност (продължително ПХ) чернодробно заболяване се използват поликомпонентни емулсии, съдържащи рибено масло.

-     Липидни емулсии за ПХ:

•     При краткотрайно тотално ПХ: 20% соеви емулсии (недостатъци: бедни на дълговерижни полиненаситени мастни киселини, с високо съдържание на омега-6-МК, които са прекурсори на свободни радикали, повишават риска от коагулазо негативни стафилококови инфекции, CONS)

•     При тотално ПХ над 3 дни: комбинирани емулсии, съдържащи соево и рибено масло (предимства: богати на омега 3 МК, имат антиинфламаторно действие, показани са при чернодробни заболявания, свързани с продължително ПХ).

4.      минерали и електролити при ПХ (Табл. 4)

-       Препоръчително моларно отношение Са:Р=0.8-1.0 (препоръка на ESPGHAN от 2018).

-       При продължително ПХ има риск от развитие на остеопения на недоносеното.

-       Вносът на Са и Р се съобразява с нуждите, както и с отклоненията от серумните им нива. Важна е превенцията на хипо/хиперкалцемия и хипо/хиперфосфатемия.

-       Са и Р не могат да са смесват с разтворите за ПХ, съдържащи липидни емулсии или инсулин, поради преципитация

-       Акреция на протеини:

•       натрупване на 1g протеин изисква прием на 0,3 mmol фосфати.

•       При висок протеинов внос от 3-3.5 g/kg/d (недоносени) e необходим и висок внос на фосфати (около 1 mmol/kg/d)

5.      Витамини и микроелементи при ПХ:

-     Водноразтворими и мастноразтворими витамини за покриване на нуждите: добавят се от D1- D3 към инфузията за ПХ или в отделна инфузия ежедневно или 2 пъти седмично (в зависимост от разтвора) до достигане на 50% ентерално хранене (ЕХ)

-     Микроелементи: от D1-D3 до достигане на 2/3 ЕХ.

-     Желязо: При контрол на железен статус и при невъзможност за ентерален прием. В Европа са налице препарати за венозно приложение след 28-и ден: 200-250 µg/kg/d (за недоносени) и 50-100 µg/kg/d (за недоносени). Добавят се към разтворите за ПХ.

ІV. Мониториране при тотално ПХ:

-     Тегло (ежедневно); обиколка на глава и ръст 1х седмично

-     Лабораторни проби: кръвна захар (1 или повече пъти дневно до стабилизиране); алкално-киселинен статус (1 х дневно);  кръвна картина, общ белтък и албумин (1 х седмично);

-     При продължително тотално ПХ: креатинин, урея, чернодробни показатели  (ASAT, ALAT, GGTP, AP); билирубин (общ, директен), триглицериди – 1 х седмично.

-     При деца с хронична белодробна болест на продължително ПХ с диуретична и кортикостероидна  терапия се проследяват показателите за калциево-фосфорна обмяна: Са, Р, алкална фосфатаза, паратхормон, вит. Д.

V. Венозни пътища за ПХ

-       При вероятност за продължително ПХ: препоръчителни централни венозни катетри с периферен достъп или централни венозни катетри (ЦВК).

-       По възможност с малко конектори;

-       Не е индицирана антибиотична профилактика заради ЦВК, какти и катетри с антибиотично покритие.

-       Преди използване конекторите се дезинфецират с р-р 2% хлорхексидин и 70% спирт.

-       Не се препоръчва добавяне на хепарин в инфузията за поддържане на проходимостта.

VІ. Потенциални усложнения, свързани с ПХ

1.    Ранни усложнения при ПХ:

-     Индиректна хипербилирубинемия поради изместване на билирубина от свързването с албумин. Това става при висок липиден внос >3g/kg/d. При значителна хипербилирубинемия вносът на липиди се намалява до 2g/kg/d

-     При сепсис е налице намалена липопротеинлипазна активност. Липидната инфузия се редуцира до 0.5-1g/kg/d

-     Потенциалните негативни ефекти върху белодробната функция, имунитета и риска от БПД са предмет на дебати.

2.    Чернодробни:

-     Синдром на „сгъстена жлъчка“ с директна хипербилирубинемия

-     Холестаза Рискови фактори са: продължително ПХ, екстремна незрялост, липса на ентерално захранване, инфекции, седиране

-     Чернодробно заболяване, свързано с чревна недостатъчност „intestinal failure associated liver disease“ (IFALD)

-     Препоръки: ранно започвана на минимално „трофично” ентерално захранване. Използване на комбинирани мастни емулсии, съдържащи омега 3 МК (от рибено масло)

3.    Остеопения на недоносеното

-     Рискови фактори: продължителност, използване на разтвор за ПХ, предназначени за доносени деца или възрастни, недостатъчен внос на Са и Р.

4.    Метаболитни отклонения:

-     Хипо/ хипергликемия; метаболитна ацидоза (висок АК внос)

-      Хипо/хиперкалцемия или фосфатемия

5.    Възможности за ятрогенни грешки при ПХ: недостатъчен / твърде голям обем и/или небалансирано ПХ, инфекциозни усложнения, несъобразяване с основното заболяване

VІІ. Стандартни или индивидуални разтвори за ПХ

-     Последните препоръки на ESPGHAN (2018) са за масово приложение на стандартни разтвори. Това улеснява провеждането на ПХ и намалява вероятността за грешки.

-     Стандартните разтвори трябва да могат да бъдат модифицирани, ако е необходимо.

-     Индивидуализирани разтвори да се прилагат само в случаите, когато стандартизираните разтвори не могат задоволят специфични потребности (нестабилни болни пациенти, допърлнителни загуби на течности и/или електролити през дренажи и сонди, синдром на късото черво и др.)

Литература:

1.     Bronsky J, Campoy C, Braegger C et al (2018) ESPGHAN/ESPEN/ESPR/CSPEN guidelines on pediatric parenteral nutrition: vitamins. Clin Nutr. https://doi.org/10.1016/j.clnu.2018.06.951

2.     Cai W, Calder PC, Cury-Boaventura MF et al (2018) Biological and clinical aspects of an olive oil-based lipid emulsion—A review. Nutrients. https://doi. org/10.3390/nu10060776

3.     Domellöf M, Szitanyi P, Simchowitz V et al (2018) ESPGHAN/ESPEN/ESPR guidelines on pediatric parenteral nutrition: Iron and trace minerals. Clin Nutr. https://doi.org/10.1016/j.clnu.2018.06.949

4.     Ernährungskommission der Österreichischen Gesellschaft für Kinder- und Jugendheilkunde (ÖGKJ). Parenterale Ernährung von Früh‑, Neugeborenen, Kindern und Jugendlichen. (2020) Monatsschr Kinderheilkd. DOI 10.1007/s00112-020-00881-4

5.     Fenton TR, Kim JH. A systematic review and meta-analysis to revise the Fenton growth chart for preterm infants. BMC Pediatr. 2013 Apr 20;13:59.

6.     Jochum F, Moltu SJ, Senterre T et al (2018) ESPGHAN/ESPEN/ESPR guidelines on pediatric parenteral nutrition: Fluid and electrolytes. Clin Nutr. https://doi.org/10.1016/j.clnu.2018.06.948

7.     Joosten K, Embleton N, Yan W et al (2018) ESPGHAN/ESPEN/ESPR guidelines on pediatric parenteral nutrition: energy. Clin Nutr. https://doi. org/10.1016/j.clnu.2018.06.944

8.     Kolaček S, Puntis JWL, Hojsak I et al (2018) ESPGHAN/ESPEN/ESPR guidelines on pediatric parenteral nutrition: venous access. Clin Nutr. https://doi.org/10.1016/j.clnu.2018.06.952

9.     Koletzko B. Intravenous lipid emulsions for infants: when and which? Am J Clin Nutr 2012; 96: 225-6.

10.  Lapillonne A, Fidler Mis N, Goulet O et al (2018) ESPGHAN/ESPEN/ESPR/CSPEN guidelines on pediatric parenteral nutrition: lipids. Clin Nutr. https://doi.org/10.1016/j.clnu.2018.06.946s

11.  Mesotten D, Joosten K, van Kempen A et al (2018) ESPGHAN/ESPEN/ESPR guidelines on pediatric parenteral nutrition: carbohydrates. Clin Nutr. https://doi.org/10.1016/j.clnu.2018.06.947

12.  Mihatsch W, Fewtrell M, Goulet O et al (2018) ESPGHAN/ESPEN/ESPR/CSPEN guidelines on pe- diatric parenteral nutrition: calcium, phosphorus and magnesium. Clin Nutr. https://doi.org/10. 1016/j.clnu.2018.06.950

13.  Mihatsch WA, Braegger C, Bronsky J et al (2018) ESPGHAN/ESPEN/ESPR/CSPEN guidelines on pediatric parenteral nutrition. Clin Nutr 37:2303–2305. https://doi.org/10.1016/j.clnu. 2018.05.029

14.  Puntis J, Hojsak I, Ksiazyk J et al (2018) ESPGHAN/ ESPEN/ESPR/CSPEN guidelines on pediatric parenteral nutrition: Organisational aspects. Clin Nutr 37(6 Pt B):2392–2400. https://doi.org/10. 1016/j.clnu.2018.06.953

15.  Riskin A, Picaud JC, Shamir Retal(2018) ESPGHAN/ ESPEN/ESPR guidelines on pediatric parenteral nutrition: standard versus individualized parenteral nutrition. Clin Nutr. https://doi.org/10.1016/j.clnu. 2018.06.955

16.  Riskin A. Parenteral nutrition in very low birth weight preterm infants. IMAJ 2015;17:310-315

17.  Sinclair JC, Bottino M, Cowett RM. Interventions for prevention of neonatal hyperglycemia in very low birth weight infants. Cochrane Database Syst Rev 2011; (10): CD007615.

18.  van Goudoever JB, Carnielli V, Darmaun D et al (2018) ESPGHAN/ESPEN/ESPR guidelines on pediatric parenteral nutrition: amino acids. Clin Nutr. https://doi.org/10.1016/j.clnu.2018.06.945

19.  Вакрилова Л, Б.Слънчева, Н. Яръкова, Т. Праматарова, Р. Шишкова, З. Емилова. Протокол за парентерално хранене при новородени деца с висок риск. Акуш и гинекол, 2010;49(2):61-65

20.  Слънчева Б. Стратегия при храненето на недоносени деца с ниско и екстремно ниско тегло. Акуш и Гинекол, 2010;49(2):33-38.

24.01.2023г.                                            Изготвил: Д-р Л. Вакрилова

                                                                                    СБАЛАГ „Майчин дом“, София

                                                                                    Клиника по неонатология