ПРЕПОРЪКИза лечение и профилактика на инфекции на долни дихателни пътища, предизвикани от Респиратор

ПРЕПОРЪКИ за лечение и профилактика на инфекции на долни дихателни пътища, предизвикани от Респираторно синцитиален вирус във високо рискови групи  Увод: Острите инфекции на дихателните пътища продължават да бъдат важен проблем в детската възраст. По данни на СЗО всяко дете на възраст до 5 години заболява от респираторна инфекция около 5 пъти годишно. Най – сериозните последствия се асоциират с инфекции на долните дихателни пътища – бронхити, бронхиолити, пневмонии. Един от главните причинители на инфекции на долните дихателни пътища при най – малките деца (под 1-годишна възраст), е респираторно синцитиалния вирус (RSV). RSV поразява цялата педиатрична популация – както по-големите деца, така и новородените. В САЩ към 2 – годишна възраст близо 100 % деца са боледували най – малко от една инфекция, причинена от RSV. Протичането на инфекцията е много по-тежко при рискови новородени деца със сърдечни аномалии и деца с имунен дефицит. Бронхиалната астма се определя като възможно дългосрочно усложнение от RSV инфекция в ранното детство. Епидемиология: Респираторният синцитиален вирус е един от най – често срещаните патогени на дихателните пътища при малките деца. Инфекциите имат сезонен характер, като в северното полукълбо сезонът е от октомври до април. Данните от страните, в които се водят подробни регистри (САЩ, Канада, Швеция) илюстрират широкото разпространение на тази инфекция: около 50 % от децата се заразяват с вируса по време на първия в живота им сезон на RSV и към 2 – годишна възраст почти всички деца имат изградени антитела срещу RSV, което сочи, че те вече са били инфектирани. Годишно в САЩ респираторният синцитиален вирус е причина за около 91 000 хоспитализации и 4 500 смъртни случая. Причината за хоспитализацията на над 50 % от лекуваните деца с клинична изява на бронхиолит и на 25 % от лекуваните с пневмония е RSV инфекция. По европейски данни смъртността сред високорисковите деца с потвърдена RSV инфекция е 1-3 %. В България данните за RSV инфекцията са фрагментарни. По-широкообхватно проучване в България се проведе в периода 2009 – 2011. RSV етиология се потвърди при 40 % от 300 деца под 1 – годишна възраст, хоспитализирани за остри инфекции на долните дихателни пътища. RSV инфекцията във високо рисковите групи 
  • RSV инфекция и недоносеност
 Преждевременно родените бебета имат незрели бели дробове и недостатъчно количество от майчините антитела, за да се справят с тежка RSV инфекция. Доказано е, че честотата на инфекциите на долните дихателни пътища е десет пъти по – голяма при недоносените деца в сравнение с доносените. Около 80 % от децата, хоспитализирани с доказана RSV инфекция през сезона на RSV, са родени преди 32-та гестационна седмица. От съществено значение е, че протичането на инфекцията в тази възрастова група е по – тежко и тези пациенти обикновено се нуждаят от лечение в интензивно отделение. Анализът на данни от Националния статистически институт позволи да се оцени честотата на инфекции на горните и долните дихателни пътища и честотата на хоспитализации при децата на възраст до 1 година с анамнестични данни за недоносеност. В групата деца, родени между 32 и 35 гестационна седмица, 30 % се нуждаят от хоспитализация през първата година от живота си. При децата, родени между 28 и 32 гестационна седмица, 60 % се хоспитализират през първата година от живота им поради инфекции на дихателните пътища. 
  • RSV инфекция и бронхопулмонална дисплазия
 Бронхопулмоналната дисплазия се дефинира като необходимост от допълнителна кислородна терапия до 36-та гестационна седмица или след 28-ия ден от раждането. Бронхопулмоналната дисплазия е усложнение на респираторния дистрес при недоносените деца в неонаталния период. Проспективни проучвания при деца с БПД показаха, че 90 % от тях са имали остри инфекции на дихателните пътища през зимата, 59 % от които са предизвикани от RSV. Мета анализ на 7 проучвания при общо 3 021 деца показва средни нива на Бронхопулмоналната дисплазия е усложнение на респираторния дистрес при недоносените деца в неонаталния период. Проспективни проучвания при деца с БПД показаха, че 90 % от тях са имали остри инфекции на дихателните пътища през зимата, 59 % от които са предизвикани от RSV хоспитализация, както следва: 17.9 % при деца с БПД, 10.2 % при деца 29-32 гестационна седмица без БПД и 9.8 % при деца 33-35 гестационна седмица без БПД. 
  • RSV инфекцията и хемодинамично значимо вродено сърдечно заболяване
 Честотата на вродените сърдечни заболявания е около 6-8 бебета на 1 000 раждания. Вродените сърдечни заболявания не се свързват с недоносеност – повечето от пациентите са родени на термин деца.  Вродените сърдечни заболявания са ацианотични и цианотични. Вродено сърдечно заболяване се определя като хемодинамично значимо, ако е цианотично, с белодробна хипертония, налага се ежедневен прием на лекарства за предотвратяване на сърдечна недостатъчност.Децата с хемодинамично значимо вродено сърдечно заболяване (около 25 %) са рискови за тежко протичане на RSV инфекцията, поради компрометирана кардиоваскуларна функция, в сравнение с децата без хемодинамично значимо вродено сърдечно заболяване, хоспитализирани по повод RSV. Тежката RSV инфекция в тази популация може да забави необходимата сърдечна операция, както и да влоши изхода от операцията и постоперативното възстановяване. Таблица – Сравнение на деца с и на деца без хемодинамично значимо вродено сърдечно заболяване  
  Деца с ХЗВСЗ Деца без ХЗВСЗ
Прием в интензивно отделение 25-63 % 14-36 %
Механична вентилация 11-24 % 10-13 %
Смъртност 3.4-37 % 0.1-1.5 %
Средна продължителност на болничния престой 7.4-29 дни 5-8 дни
  
  • Други рискови групи
 -          Деца с кистозна фиброза (муковисцидоза) – високорискова група за RSV инфекция, поради нарушен имунен отговор и намалена респираторна функция. Рискът от тежки RSV инфекции нараства и поради честите епизоди на белодробно възпаление и бактериални инфекции. -          Деца с Даун синдром (Down Syndrome) – високорискова група за RSV инфекция, поради недобре развити бели дробове. Децата с ДС са имунокомпрометирани, често възникват и други усложнения на дихателните пътища – ларингомалация, трахеомалация и бронхомалация. -          Рискови са и децата с трансплантирани органи, присаден костен мозък, СПИН. При тези рискови групи няма достатъчни наблюдения.  Диагностициране на RSV: Диагностицирането на RSV инфекцията може да се извърши въз основа на клиничната картина, възрастта на пациента и времето на настъпване на инфекцията. Диагнозата може да се потвърди чрез откриване на вируса в назален секрет или аспират от горните дихателни пътища. Друг метод за диагностика е верижна реакция обратна транскриптаза – полимераза.  Основни насоки на превенцията на РСВ инфекциите при високорисковите деца в България Натрупаният досега опит сочи, че много важен елемент в превенцията на РСВ инфекциите е обучението на родителите и медицинския персонал за намаляване на рисковата експозиция и предаването на вируса. По време на сезона на РСВ (в България – от Октомври до Април) е необходимо в окръжаващата детето среда да се вземат такива елементарни предпазни мерки като измиване на ръцете, избягване на контакт с други деца, намаляване ескпозицията на тютюнев дим, по възможност детето да бъде сред големи групи (напр. детска градина или ясла).Единствената специфична профилактична мярка е приложението на Synagis® - хуманизирано моноклонално антитяло срещу РСВ. Лечение и профилактика с помощта на анти-РСВ моноклонални антитела: 1.      Недоносеност:·         Деца с гестационна възраст 30 седмица на възраст до 6 месеца в началото на сезона. 2.      Бронхопулмонална дисплазия:·         Деца с гестационна възраст 28 седмица на възраст до 12 месеца в началото на сезона.·         Деца с гестационна възраст 28 - 33 седмици на възраст до 6 месеца в началото на сезона.·         Деца с гестационна възраст 33 - 35 седмици на възраст до 6 месеца в началото на сезона и са изложени на други рискове от обкръжаващата среда*, с генетична предиспозиция за бронхиална астма и клинични данни за белодробна хиперреактивност.·         Деца, родени до 35 гестационна седмица с БПД, с прилагано лечение през предходните 6 месеца – кислород, кортикостероиди, бронходилататори или диуретици, които са до 24 – месечна възраст в началото на сезона (Октомври). 3.      Вродено сърдечно заболяване: ·         Деца с хемодинамично значими вродени сърдечни пороци·         Деца, претърпели сърдечно-съдова операция, продължаващи да бъдат изложени на висок риск от РСВ инфекция.  * Рискови фактори от обкръжаващата среда:            - Пренаселени жилища, особено когато децата живеят с други братя и сестри            - Детска ясла / детска градина            - Мъжки пол            - Възраст 10 седмици            - Раждане в първата половина на РСВ сезона – Октомври – декември            - Кърмене 2 месеца. Механизъм на действие Palivizumab представлява единственото до настоящия момент хуманизирано IgG моноклонално антитяло, предназначено за епитопа в А-антигенния участък на фузионния протеин на респираторния синцитиален вирус (RSV). Притежава мощно неутрализиращо и инхибиращо сливането действие срещу щамовете RSV подтипове А и В. Palivizumab сигнификантно намалява вирусния товар. Synagis® предпазва от RSV инфекция клетките на кърмачето и малкото дете. Той е с доказана безопасност и ефективност и се прилага във всички европейски страни. Клиничното проучване Impact-RSV доказва ефикасността на лекарствения продукт Synagis® за превенция на РСВ инфекцията при високо рискови деца. Въз основа на упоменатото проучване FDA разрешава употребата на palivizumab през м. Юни, 1998 г. Резултати от проучването:Профилактичното приложение на продукта води до: 
  • Честота на хоспитализация поради РСВ инфекция
 55 % понижение в групата на Synagis®
  • Честота на свързани с РСВ хоспитализации сред недоносените
 78 % понижение в групата на Synagis®
  • Честота на хоспитализация поради РСВ инфекция сред новородените с БПД
  39 % понижение в групата на Synagis®
  • Брой дни на лечение с кислород под високо налягане
 42 % понижение в групата на Synagis®
  • Продължителност на инфекциите на долните дихателни пътища
 40 % понижение в групата на Synagis®
  Дозировка 
  • Препоръчителната дозировка на паливизумаб е 15 mg / kg телесна маса, веднъж месечно по време на очаквания сезон.
  • Когато това е възможно, първата доза трябва да се приложи преди настъпването на сезона на РСВ.
  • Последващите дози трябва да се прилагат ежемесечно през времетраенето на сезона на РСВ.
  • Серията от 5 инжекции трябва да се прилага по време на сезона на РСВ.
  • За намаляване на риска от повторна хоспитализация се препоръчва децата, приемащи паливизумаб, които са хоспитализирани с РСВ, да продължават да приемат ежемесечно дозите паливизумаб през цялото времетраене на сезона на РСВ.
  • Дозите следва да се прилагат от неонатолог или специалист педиатър.
  • При деца, подложени на сърдечен байпас, се препоръчва инжектиране на 15 mg/kg palivizumab непосредствено след стабилизиране от операцията, за осигуряване на адекватни серумни концентрации на паливизумаб.
 Тъй като моноклоналното антитяло е специфично за РСВ, не се очаква паливизумаб да се намесва в имунния отговор към ваксините. 
 
< Предишна






Advertisement