Кофеин цитрат за лечение на апнея при новородени деца

Българска Асоциация по Неонатология

 

Препоръки

Относно използването на кофеин цитрат за лечение на апнея при новородени деца.

 

Същност и класификация на апнеята на новородените

Апнеята при новородените деца (АН) е спиране на дишането продължаващо най-малко 20 сек, или по-кратка дихателна пауза свързана с брадикардия (сърдечна честота <80 удара/мин) и/или кислородна десатурация (O2 насищане <80-85%).

В зависимост от механизма на възникване се различават:

Централна апнея - пълно спиране на дихателното усилие без данни за обструкция на дихателните пътища

Обструктивна апнея – затруднение на дишането при стеснение на горните дихателни пътища (обикновено фаринкса), водещо до екскурсии на гръдния кош без осъществяване на вентилация

Смесена апнея - централна пауза, обикновено последвана от дихателни усилия поради обструкция.

В зависимост от етиологията се различават:  

Първична (идиопатична) апнея, възникваща в резултат на незрялост при недоносени деца, обикновено под 34гестационна седмица.

Вторична апнея при съпътстващи патологични процеси: РДС, инфекции, анемия, метаболитни нарушения и др.  

 

Поведение при апнея на новородените.

  1. Обективизирането и доказването на апнеята изисква мониториране чрез кардиореспирография и/или пулсоксиметрия.

  2. На мониториране подлежат всички недоносени под 34гс., поне в първите 7 дни от живота. При наличие на апнеи мониторирането продължава една седмица след преустановяването на апноичните епизоди. Новородените над 34гс. подлежат на мониториране при наличие на съпътстваща патология.

  3. Последователността на действия при остра апнея включва: аспирация на ГДП, позициониране на главата в лека екстензия, тактилна стимулация, краткотрайно обдишване

  4.  

Индикации за приложение на кофеин цитрат

Кофеинът се ползва основно при недоносени деца с първична апнея, но той се прилага с успех, както при доносени деца, така и в случаи на вторична апнея.

 

  • Новородени деца с апнея.

  • Обдишвани новородени деца, с цел ускоряване на отвикването от механичната вентилация.

  • Деца с висок риск и необходимост от апаратна вентилация, като тези с телесно тегло при раждането < 1250 гр., лекувани чрез неинвазивни респираторни методи.

     

  • Фармакодинамика.

  1. Механизмът на действие на метилксантините включва:

  2. Калциева мобилизация. Кофеинът засилва освобождаването на складиран вътреклетъчно калции и инхибира заряд-чувствителните калциеви канали.

  3. Аденозинов антагонизъм. Повечето от ефектите на кофеин се медиират чрез неговия антагонизъм към A1 и A2A рецептори на аденозин

  4. Инхибиране на фосфодиестеразата. Кофеинът е слаб инхибитор на фосфодиестеразата и е малко вероятно в терапевтични дози да изразява ефекта си по този механизъм.

     

Ефекти на кофеина:

  • ЦНС и контрол на дишането. Осъществява централна стимулация, увеличава дихателната честота и минутния обем, стимулира дихателните центрове, засилва белодробното кръвообращение, увеличава чувствителността на медуларната област към хиперкапния, засилва диафрагмалната активност

  • Сърдечно-съдов ефект. Увеличава, ударния обем, средното артериално налягане и (частично) сърдечната честота. При преждевременно родени (за разлика от теофилин) не намалява мозъчния кръвоток.

  • Други ефекти: Засилва секрецията на катехоламини. Има диуретичен ефект (засилва гломерулната филтрация, блокира натриевата реабсорбция, увеличава калциевата екскреция). Увеличава кислородната консумация, метаболизма и енергиините разходи (намалява наддаването на тегло в първите 2-3 седмици от лечението)

 

Фармакокинетика

 

  • Бионаличност. Перорално или IV приложение на кофеин цитрат 20 mg/kg (еквивалентно на 10 mg/kg кофеин база) води до подобни пикови плазмени концентрации (Cmax) на медикамента (6-10 mg/L при орално приложение, 11.5 mg/L венозно приложение), като се показва почти пълна бионаличност при перорален прием на кофеин цитрат. Храненето с кърма не повлиява бионаличността. Терапевтичните плазмени нива са в диапазона 26-156mkmol/l, а токсичните > 50mg/l.

  • Полуживот (T1/2) Той е много дълъг (почти 102 часа) при новородени. Намалява в седмиците след раждането като достига стойностите при възрастни на около 9 месечна възраст.

  • Разпределение. Кофеинът се разпределя във всички части на тялото включително ЦНС. Няма натрупване на медикамента в тъканите. Средния обем на разпределение е 0.8-0.9 L/Kg.

  • Метаболизъм. Метаболизира се в черния дроб от цитохром P450 монооксигеназа (CYP1A2) и ксантиноксидаза. Поради незрялост на чер-нодробните ензими метаболизмът при новородени е забавен.

  • Елиминиране. Осъществява се предимно чрез ренална екскреция. При новородени около 86% от кофеина се елиминира непроменен с урината.

     

 

Дозиране на кофеин цитрат.

  • Натоварваща доза.  Варира в диапазона от 20 до 40 mg/kg/24 часа кофеин цитрат (10 до 20 mg/kg кофеин база).

  • Поддържаща доза: Варира в диапазона от 5 до 10 mg/kg, съответства на 2.5 до 5 mg/kg/24 часа кофеин база (също и при перорално приложение).

  • Стандартния подход включва начална натоварваща доза от 20 mg/kg кофеин цитрат, приложен бавно венозно за 30 мин, еднократно дневно и последващи ежедневни поддържащи дози от 5 mg/kg кофеин цитрат приложени бавно венозно или перорално.

  • При преустановяване на лечението за по-малко от 3 дни може да се продължи с поддържаща доза. При прекъсване повече от 3 дни се започва отново с натоварваща доза.

     

Лекарствени взаимодействия

Нужно е внимателно да се прецени едновременното приложение на други сърдечни и ЦНС стимуланти (theophylline, doxapram), тъй като при новородени около 25% от теофилина се метаболизира до кофеин. Съществува ограничен риск от метаболитни взаимодействия с медикаменти, които индуцират или потискат метаболизма на кофеина при възрастни. Дексаметазон може да повиши клирънса на кофеин чрез ензимна индукция.Едновременното приложение на супресор на секрецията на стомашни киселини (анти-H2 или инхибитор на протонната помпа) може да увеличи риска от НЕК. Фенобарбитал ускорява кофеиновиа клирънс.

 

Странични ефекти:

  • Синусова тахикардия, аритмия, хипертензия

  • Повръщане, метеоризъм, повишена честота на НЕК

  • Неспокойствие, повишена възбудимост, гърчове

  • Усилване на диурезата и дехидратация

  • Хипергликемия, глюкозурия

  • Ускоряване на метаболизма с увеличаване на кислородната консумация и намаляване на наддаването на тегло.

     

Мониториране на плазмените нива

Кофеинът е с висок терапевтичен индекс и показва стабилна и добра корелация между доза и плазмена концентрация. Поради това леарственото мониториране се ограничава само до случаите на деца, бекувани преди това с теофилин или такива, чиито майки са приемали теофилин. Точността на плазменото мониториране е ограничена.

 

Преустановяване на лечението.

  • При повечето деца кофеинът може да бъде спрян между 32-ра и 34-та гестационни седмици, когато идиопатичната апнея вече рядко е проблем.

  • Лечението следва да бъде спряно поне 4-5 дни преди изписването на детето в къщи.

  • Мониторирането на детето следва да продължи 4 дни след спирането на кофеина.

 
Следваща >






Advertisement