Алгоритъм Ентерално хранене |
Алгоритъм за ентерално хранене
на доносени и недоносени новородени
деца
Хр. Мумджиев
Потребности
от енергия, вода и основни хранителни вещества при доносени и недоносени деца.
Потребностите от вода при доносени и недоносени в
периода на новороденото са динамични (вж. табл 1.)
Естествено хранене
1. Практическо
провеждане на кърменето при здрави доносени деца
Новородените следва да се закърмват възможно по-рано (при желание се слагат на гърдите на майката в родилната
зала), не по-късно от първия час след
раждането. Препоръчваното
децентрализирано отглеждане в родилния дом (новороденото е постоянно в болничната стая на майката)
стимулира свободното кърмене
на 2.5-3
часа (8-10 пъти дневно). В първите
дни, с оглед стимулиране на лактацията, се препоръчва кърмене
от двете гърди по около 15 минути от всяка гърда.
Възприети и въвеждани у нас са осъвременените през 2018г. „10 стъпки на СЗО към успешно кърмене“, а именно:
·
Наличие
на писмени насоки за поощряване на кърменето, с които редовно да се запознава
целият персонал на заведението.
·
Всички
сътрудници да бъдат обучени теоретически и практически, за да могат да
изпълняват основните насоки за поощряване на кърменето.
·
Всички
бременни жени да бъдат информирани за предимствата и практическото
осъществяване на кърменето.
·
Да
се дава възможност на майките да слагат детето на гърдата още в първите минути
след раждане.
·
Персоналът
да обяснява конкретно на майките как да слагат бебето на гърдата и как да
запазят и стимулират производството на мляко дори при раздяла с детето си.
·
На
новородените да не се дават нито течности, нито други храни като добавка към
майчиното мляко, ако това не се препоръчва по здравословни причини.
·
Майките
и децата трябва да бъдат настанявани заедно и да не бъдат разделяни.
·
Персоналът
да окуражава майките да кърмят бебетата според потребностите им.
·
На
кърмачетата да не се дават гумени биберони или залъгалки.
·
Да
се поощрява създаването на групи за кърмене и да се осигурява контакт на майките с тези групи при изписването от болницата или
родилния дом.
2. Необходими
добавки при кърмени новородени деца.
Витамин Д. У нас е
установена висока честота на майчиния Вит. Д дефицит, водещ до ниско съдържание
на витамин
Д в кърмата. Поради това
се препоръчва ежедневна медикаментозна
добавка от 1000 IU витамин Д
при доносени деца след 30-ия ден. При недоносените профилактиката на
остеопенията на недоносените и рахита се започва по-рано – 7-10 ден с ежедневен
прием на 2000 IU витамин Д.
Витамин К. Виж
„Алгоритъм за профилактика на хеморагичната болест на новороденото с Вит. К”.
Желязо. Преждевременно
родените деца, както и тези с ниско тегло при раждането имат недостатъчни
железни запаси натрупани през бременността. При тях дефицитът на желязо
се изявява още през първите 1-2 месеца и следва той да бъде
профилактиран и своевременно коригиран чрез медикаментозна добавка на желязо в
същите срокове (вж. „Диагностично-лечебен
алгоритъм за лечение и профилактика на анемии
при недоносени деца.”).
3. Противопоказания
за кърмене.
Общоприети са следните противопоказания за кърмене:
·
Нелекувана
активна туберкулоза.
·
Активни
херпетични лезии по гърдата на майката до момента на заздравяването им.
Гениталният херпес не е противопоказание за кърмене.
·
Заразяване
на майката с HIV вирус и HTLV вирус от I и II тип.
·
Вродени
ензимопатии: Галактоземия и при вродени дефекти в окисляването на мастните
киселини, вродена лактозна недостатъчност и др.
·
Наркотична
зависимост у майката.
·
Приложение
на майката на диагностични и терапевтични радиоактивни изотопи и цитостатични
средства.
·
Кърмене не се
препоръчва при прием от майката и на някои други медикаменти. Информация
относно преминаването на медикамента в кърмата и препоръките за кърмене се
съдържа в „Кратката характеристика” на съответния продукт.
4.
Събиране и съхранение на кърмата. Донорска кърма.
Майките, които и имат кърма, но по някаква причина не могат непосредствено
да кърмят децата си, следва да се изцеждат и да съхраняват кърмата. Изцеждането на гърдите се извършва 6-8 пъти
дневно. Изцедената кърма може да се ползва за хранене до 2 часа след
изцеждането ѝ без допълнителна обработка. Тя
може да се съхранява в хладилник за 24 часа при 4° С,
в стерилни съдове. Претопля
се еднократно,
непосредствено преди употреба. Дълготрайното
съхранение е възможно във фризер при температура -18°С, за срок до 3 месеца, като се препоръчват специални еднократни контейнери за
кърма. Дълбоко замразената кърма следва да се размразява бавно, на водна баня, в топла (но не гореща) вода или на стайна температура.
Донорска кърма. СЗО препоръчва
ползването на кърма, особено за недоносени деца, когато не е налице кърма от
собствената майка. Донорска кърма се приготвя в централизирани млечни банки,
работещи
при стриктен протокол за обработка, съхранение и реализация на кърмата. У нас донорска кърма се ползва ограничено, тъй като
функционира само една банка за майчина кърма в гр. София.
Хранене с млека за кърмачета
1.
Видове млека за кърмачета. Различават стандартни и специализирани млека за новородени и кърмачета.
Стандартните млека са предназначени за дохранване или хранене на здрави
новородени. Различават млека за употреба до и след 6 месечна възраст.
Специализираните млека се ползват при новородени със
специални нужди или заболявания. Към тях спадат:
·
Млека
за недоносени деца (premature) и
такива за хранене на недоносени деца след изписването в къщи (post-discharge
formula).
·
Хипоалгергенни
млека: частични и екстензивни хидролизати и
аминокиселинни смеси.
·
Ниско-
и безлактозни млека
·
Специализирани
млека при различни вродени веществообменни заболявания като фенилкетонурия,
галактоземия и др.
Хранене на
недоносеното дете.
1. Видове млека,
ползвани за хранене на недоносени деца (табл. 3).
Обогатители
на кърмата.
Нативната кърма не може да задоволи високите хранителни
потребности на децата с много ниска телесна маса (<1500 g), което понякога води до поднормен растеж. В болнични условия това се коригира чрез обогатяване
на кърмата. Обогатителите
на кърма са многокомпонентни продукти, които съдържат белтък, въглехидрати,
калций, фосфор, мастно- и водоразтворими витамини и микроелементи. В
обогатената кърма белтъчините достигат
2,4 g/l, а енергийната плътност се увеличава от 70 на 85 ккал/100 мл. Допълнителният калций и фосфор способстват минерализацията
на костите.
Обогатяване на
кърмата се препоръчва при:
· Деца, родени
преди 34-та г. с. или с тегло под 1500 г.
· Недоносени,
подложени на продължително тотално парентерално хранене.
· Деца с
нутритивни проблеми и поднормен растеж.
Назначението
и приложението на обогатители е обект на стриктен лекарски контрол.
Специализирани
млека за недоносени. Сравнени със
стандартните млека за доносени новородени, те са
с повишена енергийна плътност до 80 kcal/100 ml и повишено
съдържание на белтък до 2,6 g/100 ml. Съдържат добавки от макро- и микроелементи и витамини. Препоръчват се за хранене на недоносени
до достигане на 50 седмици постконцептуална възраст
(2.5
месеца след термина). При екстремно недоносени деца
и такива с повишени (поради заболяване) енергийни нужди,
специализираните млека за недоносени могат да се прилагат и до достигане на 6
месеца коригирана възраст.
Предимствата в състава на
специализираните млека за недоносени в сравнение със
стандартни млека за доносени са:
· По-високо
калорийно съдържание при относително нисък осмоларитет – 280 – 320 mOsm/kg
· По-високо белтъчно
съдържание, позволяващо приемане на 3 г/кг/24 ч белтък
при хранене в обем 150 ml/kg/дневно. Увеличаването
на белтъчния прием над 4 g/kg/дневно не води
до по-нататъшно ускоряване на растежа и не се препоръчва.
· Въглехидратите
са представени от лактоза, но и от високомолекулни глюкозни полимери, което
намалява осмоларитета на храната.
· Добавени са
дълговерижни полиненаситени мастни киселини, особено важни за развитието на
мозъка.
· По-високо
съдържание на калций и фосфор.
Практическо
провеждане на храненето при недоносените.
Оралният прием на храна при недоносените следва да
започне възможно най-рано след стабилизиране на основните жизнени функции, за
препоръчване още през 1-ия ден, не по-късно от 3-ия ден. При децата с изразена
недоносеност през първите дни се прилага т.нар. „трофично”
или „минимално” хранене. То представлява ентерален внос
на малки количества кърма или мляко (5-10 ml/kg дневно), разпределено в 8-12
приема. Трофичното хранене повлиява благоприятно толеранса към млякото,
чернодробната функция, костния метаболизъм и растежа. Най-незрелите недоносени
се захранват с 1 мл мляко на прием (5-10 ml/kg дневно), като дозата постепенно
се увеличава с оглед достигане към 5-ия ден количество от 20 ml/kg/дневно.
(табл. 4).
Целта е към 15-ия ден да се премине от
допълващо парентерално към пълноценно ентерално хранене на недоносеното дете.
Недоносените деца < 35-та г.с.
започват да се хранят със сонда, поради слабия си сукателен рефлекс, бързата
уморяемост и лошата координация сукане - гълтане.
Очакваните проблеми при провеждане на
храненето на недоносени е нарушеният хранителен толеранс. Началната му изява е повишаване
на количеството на остатъчното стомашно съдържимо. Обем от 1-3 мл се счита за
норма. Обем до 30% от назначената храна е индикация за пропускане на едно
хранене или намаляване на еднократната порция. Остатъчно стомашно съдържимо над
50% от порцията е индикация за преустановяване на храненето за 6 или повече
часа в зависимост от състоянието. Ако количеството на храната не се намали,
детето започва да повръща с опасност от аспирация на храна.
Децата с НТМР често се изписват вкъщи с
поднормена за възрастта телесна маса, като през последните дни от болничното
лечение те се хранят 7 - 8 кратно. Важно е установеният в болницата режим и
начин на хранене да бъдат продължени в къщи. Препоръчва се недоносените да се хранят с млека за недоносени до достигане
на 50 седмици постконцептуална възраст (2.5 месеца след термина). С
оглед постигане на оптимален тегловен прираст при недоносени се допуска през
първите месеци 8-кратно хранене без нощна пауза. До
постигане на траен и стабилен тегловен прираст и хранителен режим, храненето
следва да е настоятелно, без да е прекомерно. Недоносените деца следва да се захранват
(заместване на кърмата с немлечни храни) в същите срокове както доносените, т.
е. между 17-та и 26-та
седмица, но
съобразно коригираната си възраст, изчислена спрямо термина на детето.
Препоръчва се първата захранваща храна да е каша.
Оценка на храненето
при новороденото дете
Тя е съществена част от ежедневния клиничен преглед,
оценяващ анамнезата, зрелостта, общото състояние на детето и наличето на
заболявания, променящи както целите, така и практическото провеждане на
храненето (НЕК, БПД, мозъчно увреждане, сепсис и др). Освен тези данни, нутритивния статус включва:
Антропометрични показатели. Измерването на
телесната маса се извършва ежедневно, а на ръста и обиколката на главата – един
път седмично. Задължително е ползването на сертифицирани везни и ръстомери и
стандартна методика, която е описана в ръководствата за сестрински и акушерски
грижи. Удачно е показателите да се нанасят на растежни криви, което улеснява динамичната
им оценка. При екстремно недоносените се ползват кривите на Fenton https://www.pdffiller.com/237089070-91897_fenton_growth_chart_girl (Фиг....), които позволяват
оценка на теглото ръста и обиколката на главата от 22 до 50 г.с. При
по-големите деца може да се ползват и растежните криви на СЗО за недоносени,
съобразно пола, които са за деца от 28 до 64 г.с. https://www.who.int/tools/child-growth-standards/standards.
Биохимични
показатели. Биомаркерите, отразяващи нутритивния статус са
екстензивно проучвани и многобройни. Значение за практиката имат следните
показатели:
·
Кръвната картина: Нg, Ht.
·
Биохимия: кръвна
захар, урея, Са, P,
алкална фосфатаза,
·
Йонограма: Na, Cl, K.
Описаните
показатели се проследяват ежеседмично и по-често при нужда.
Рационалното
хранене цели постигане на адекватен растеж (независимо
от наличието на съпътстващи заболявания), съчетан с
нормален метаболизъм и силен имунитет. Това са условия за адекватно соматично и
умствено развитие на детето. |
< Предишна | Следваща > |
---|