Алгоритъм Ентерално хранене

Алгоритъм за ентерално хранене

 на доносени и недоносени новородени деца

Хр. Мумджиев

Потребности от енергия, вода и основни хранителни вещества при доносени и недоносени деца.

В повечето случаи 100-130 kcal/kg дневно обезпечават енергийния баланс. Недоносените, особено тези с хронични заболявания (напр. БПД) имат завишени енергийни потребности, достигащи 160-180 kcal/kg.

Потребностите от вода при доносени  и недоносени в периода на новороденото са динамични (вж. табл 1.)

Потребностите от енергия и основни хранителни вещества са отразени на табл. 2. Потребностите от останалите хранителни ингредиенти (минерали, микроелементи, витамини и др.) са описани в ръководствата по хранене. Особено важен е приемът на незаменимите хранителни вещества, особено есенциалните аминокиселини и полиненаситените мастни киселини.     

Естествено хранене

1.     Практическо провеждане на кърменето при здрави доносени деца

Новородените следва да се закърмват възможно по-рано (при желание се слагат на гърдите на майката в родилната зала), не по-късно от първия час след раждането. Препоръчваното децентрализирано отглеждане в родилния дом (новороденото е постоянно в болничната стая на майката) стимулира свободното кърмене на 2.5-3 часа (8-10 пъти дневно). В първите дни, с оглед стимулиране на лактацията, се препоръчва кърмене от двете гърди по около 15 минути от всяка гърда.

Възприети и въвеждани у нас са осъвременените през 2018г. „10 стъпки на СЗО към успешно кърмене“, а именно:

·  Наличие на писмени насоки за поощряване на кърменето, с които редовно да се запознава целият персонал на заведението.

·  Всички сътрудници да бъдат обучени теоретически и практически, за да могат да изпълняват основните насоки за поощряване на кърменето.

·  Всички бременни жени да бъдат информирани за предимствата и практическото осъществяване на кърменето.

·  Да се дава възможност на майките да слагат детето на гърдата още в първите минути след раждане.

·  Персоналът да обяснява конкретно на майките как да слагат бебето на гърдата и как да запазят и стимулират производството на мляко дори при раздяла с детето си.

·  На новородените да не се дават нито течности, нито други храни като добавка към майчиното мляко, ако това не се препоръчва по здравословни причини.

·  Майките и децата трябва да бъдат настанявани заедно и да не бъдат разделяни.

·  Персоналът да окуражава майките да кърмят бебетата според потребностите им.

·  На кърмачетата да не се дават гумени биберони или залъгалки.

·  Да се поощрява създаването на групи за кърмене и да се осигурява контакт на майките с тези групи при изписването от болницата или родилния дом.

2.     Необходими добавки при кърмени новородени деца.

Витамин Д. У нас е установена висока честота на майчиния Вит. Д дефицит, водещ до ниско съдържание на витамин Д в кърмата. Поради това се препоръчва ежедневна медикаментозна добавка от 1000 IU витамин Д при доносени деца след 30-ия ден. При недоносените профилактиката на остеопенията на недоносените и рахита се започва по-рано – 7-10 ден с ежедневен прием на 2000 IU витамин Д.

Витамин К. Виж „Алгоритъм за профилактика на хеморагичната болест на новороденото с Вит. К”.

Желязо. Преждевременно родените деца, както и тези с ниско тегло при раждането имат недостатъчни железни запаси натрупани през бременността. При тях дефицитът на желязо се изявява още през първите 1-2 месеца и следва той да бъде профилактиран и своевременно коригиран чрез медикаментозна добавка на желязо в същите срокове (вж. „Диагностично-лечебен алгоритъм за лечение и профилактика на анемии при недоносени деца.”).

3.     Противопоказания за кърмене.

Общоприети са следните противопоказания за кърмене:

·       Нелекувана активна туберкулоза.

·       Активни херпетични лезии по гърдата на майката до момента на заздравяването им. Гениталният херпес не е противопоказание за кърмене.

·       Заразяване на майката с HIV вирус и HTLV вирус от I и II тип.

·       Вродени ензимопатии: Галактоземия и при вродени дефекти в окисляването на мастните киселини, вродена лактозна недостатъчност и др.

·       Наркотична зависимост у майката.

·       Приложение на майката на диагностични и терапевтични радиоактивни изотопи и цитостатични средства.

·       Кърмене не се препоръчва при прием от майката и на някои други медикаменти. Информация относно преминаването на медикамента в кърмата и препоръките за кърмене се съдържа в „Кратката характеристика” на съответния продукт.

4.     Събиране и съхранение на кърмата. Донорска кърма.

Майките, които и имат кърма, но по някаква причина не могат непосредствено да кърмят децата си, следва да се изцеждат и да съхраняват кърмата. Изцеждането на гърдите се извършва 6-8 пъти дневно. Изцедената кърма може да се ползва за хранене до 2 часа след изцеждането ѝ без допълнителна обработка. Тя може да се съхранява в хладилник за 24 часа при 4° С, в стерилни съдове. Претопля се еднократно, непосредствено преди употреба. Дълготрайното съхранение е възможно във фризер при температура -18°С, за срок до 3 месеца, като се препоръчват специални еднократни контейнери за кърма. Дълбоко замразената кърма следва да се размразява бавно, на водна баня, в топла (но не гореща) вода или на стайна температура.  

Донорска кърма. СЗО препоръчва ползването на кърма, особено за недоносени деца, когато не е налице кърма от собствената майка. Донорска кърма се приготвя в централизирани млечни банки, работещи при стриктен протокол за обработка, съхранение и реализация на кърмата. У нас донорска кърма се ползва ограничено, тъй като функционира само една банка за майчина кърма в гр. София.

Хранене с млека за кърмачета

1.     Видове млека за кърмачета. Различават стандартни и специализирани млека за новородени и кърмачета. Стандартните млека са предназначени за дохранване или хранене на здрави новородени. Различават млека за употреба до и след 6 месечна възраст.

Специализираните млека се ползват при новородени със специални нужди или заболявания. Към тях спадат: 

·       Млека за недоносени деца (premature) и такива за хранене на недоносени деца след изписването в къщи (post-discharge formula).

·       Хипоалгергенни млека: частични и екстензивни хидролизати и аминокиселинни смеси.

·       Ниско- и безлактозни млека

·       Специализирани млека при различни вродени веществообменни заболявания като фенилкетонурия, галактоземия и др.

Хранене на недоносеното дете.

1.    Видове млека, ползвани за хранене на недоносени деца (табл. 3).

Майчината кърма е най-добрата храна за недоносените. След раждането на недоносено дете тя по-дълго време наподобява коластра – с по-високо съдържание на белтъци, ненаситени мастни киселини, минерали, витамини и имунни фактори. Недоносените деца следва и в болнични условия да се хранят с кърма от собствените им майки, независимо от метода: сондово хранене, ползване на биберон или кърмене. Ако това е невъзможно и майката е трайно отделена от детето, тя трябва да стимулира лактацията си, като се изцежда редовно, а кърмата се замразява дълбоко във фризер (-18°С) за последваща употреба.

Обогатители на кърмата. Нативната кърма не може да задоволи високите хранителни потребности на децата с много ниска телесна маса (<1500 g), което понякога води до поднормен растеж. В болнични условия това се коригира чрез обогатяване на кърмата. Обогатителите на кърма са многокомпонентни продукти, които съдържат белтък, въглехидрати, калций, фосфор, мастно- и водоразтворими витамини и микроелементи. В обогатената кърма белтъчините достигат 2,4 g/l, а енергийната плътност се увеличава от 70 на 85 ккал/100 мл. Допълнителният калций и фосфор способстват минерализацията на костите.

Обогатяване на кърмата се препоръчва при:

·    Деца, родени преди 34-та г. с. или с тегло под 1500 г.

·    Недоносени, подложени на продължително тотално парентерално хранене.

·    Деца с нутритивни проблеми и поднормен растеж.

Назначението и приложението на обогатители е обект на стриктен лекарски контрол.

Специализирани млека за недоносени. Сравнени със стандартните млека за доносени новородени, те са с повишена енергийна плътност до 80 kcal/100 ml и повишено съдържание на белтък до 2,6 g/100 ml. Съдържат добавки от макро- и микроелементи и витамини. Препоръчват се за хранене на недоносени до достигане на 50 седмици постконцептуална възраст (2.5 месеца след термина). При екстремно недоносени деца и такива с повишени (поради заболяване) енергийни нужди, специализираните млека за недоносени могат да се прилагат и до достигане на 6 месеца коригирана възраст.

Предимствата в състава на специализираните млека за недоносени в сравнение със стандартни млека за доносени са:

·       По-високо калорийно съдържание при относително нисък осмоларитет – 280 – 320 mOsm/kg

·       По-високо белтъчно съдържание, позволяващо приемане на 3 г/кг/24 ч белтък при хранене в обем 150 ml/kg/дневно. Увеличаването на белтъчния прием над 4 g/kg/дневно не води до по-нататъшно ускоряване на растежа и не се препоръчва.

·       Въглехидратите са представени от лактоза, но и от високомолекулни глюкозни полимери, което намалява осмоларитета на храната.

·       Добавени са дълговерижни полиненаситени мастни киселини, особено важни за развитието на мозъка.

·       По-високо съдържание на калций и фосфор.

Практическо провеждане на храненето при недоносените.

Оралният прием на храна при недоносените следва да започне възможно най-рано след стабилизиране на основните жизнени функции, за препоръчване още през 1-ия ден, не по-късно от 3-ия ден. При децата с изразена недоносеност през първите дни се прилага т.нар. „трофично” или „минимално” хранене. То представлява ентерален внос на малки количества кърма или мляко (5-10 ml/kg дневно), разпределено в 8-12 приема. Трофичното хранене повлиява благоприятно толеранса към млякото, чернодробната функция, костния метаболизъм и растежа. Най-незрелите недоносени се захранват с 1 мл мляко на прием (5-10 ml/kg дневно), като дозата постепенно се увеличава с оглед достигане към 5-ия ден количество от 20 ml/kg/дневно. (табл. 4).

Целта е към 15-ия ден да се премине от допълващо парентерално към пълноценно ентерално хранене на недоносеното дете.

Недоносените деца < 35-та г.с. започват да се хранят със сонда, поради слабия си сукателен рефлекс, бързата уморяемост и лошата координация сукане - гълтане.

Индикация за хранене със сонда е и съпътстващата патология – напр. ХМБ. Препоръчва се поставяне на постоянна назогастрална сонда, която се подменя по установен в съответното звено режим – 2-3 пъти седмично. Предпочита се болусният тип хранене. Той стимулира по-добре отделянето на хормони и ензими и е свързан с по-добър хранителен толеранс. При деца със склонност към повръщане може да се опита гравитационно хранене с продължителност около 15 мин. При него кърмата изтича през сондата бавно под собствената си тежест. Много рядко се налага постоянно сондово хранене с перфузор.

Очакваните проблеми при провеждане на храненето на недоносени е нарушеният хранителен толеранс. Началната му изява е повишаване на количеството на остатъчното стомашно съдържимо. Обем от 1-3 мл се счита за норма. Обем до 30% от назначената храна е индикация за пропускане на едно хранене или намаляване на еднократната порция. Остатъчно стомашно съдържимо над 50% от порцията е индикация за преустановяване на храненето за 6 или повече часа в зависимост от състоянието. Ако количеството на храната не се намали, детето започва да повръща с опасност от аспирация на храна. 

Децата с НТМР често се изписват вкъщи с поднормена за възрастта телесна маса, като през последните дни от болничното лечение те се хранят 7 - 8 кратно. Важно е установеният в болницата режим и начин на хранене да бъдат продължени в къщи. Препоръчва се недоносените да се хранят с млека за недоносени до достигане на 50 седмици постконцептуална възраст (2.5 месеца след термина). С оглед постигане на оптимален тегловен прираст при недоносени се допуска през първите месеци 8-кратно хранене без нощна пауза. До постигане на траен и стабилен тегловен прираст и хранителен режим, храненето следва да е настоятелно, без да е прекомерно. Недоносените деца следва да се захранват (заместване на кърмата с немлечни храни) в същите срокове както доносените, т. е. между 17-та и 26-та седмица, но съобразно коригираната си възраст, изчислена спрямо термина на детето. Препоръчва се първата захранваща храна да е каша.

Оценка на храненето при новороденото дете

Тя е съществена част от ежедневния клиничен преглед, оценяващ анамнезата, зрелостта, общото състояние на детето и наличето на заболявания, променящи както целите, така и практическото провеждане на храненето (НЕК, БПД, мозъчно увреждане, сепсис и др). Освен тези данни, нутритивния статус включва:

Антропометрични показатели. Измерването на телесната маса се извършва ежедневно, а на ръста и обиколката на главата – един път седмично. Задължително е ползването на сертифицирани везни и ръстомери и стандартна методика, която е описана в ръководствата за сестрински и акушерски грижи. Удачно е показателите да се нанасят на растежни криви, което улеснява динамичната им оценка. При екстремно недоносените се ползват  кривите на Fenton https://www.pdffiller.com/237089070-91897_fenton_growth_chart_girl (Фиг....), които позволяват оценка на теглото ръста и обиколката на главата от 22 до 50 г.с. При по-големите деца може да се ползват и растежните криви на СЗО за недоносени, съобразно пола, които са за деца от 28 до 64 г.с. https://www.who.int/tools/child-growth-standards/standards.

През първите 2 месеца след изписването в къщи на рискови новородени деца антропометрията следва да се извършва на 15 дни или по-често при нужда, а впоследствие ежемесечно.

Биохимични показатели. Биомаркерите, отразяващи нутритивния статус са екстензивно проучвани и многобройни. Значение за практиката имат следните показатели:

·       Кръвната картина: Нg, Ht.

·       Биохимия: кръвна захар, урея, Са, P, алкална фосфатаза,

·       Йонограма: Na, Cl, K.

Описаните показатели се проследяват ежеседмично и по-често при нужда.

Рационалното хранене цели постигане на адекватен растеж (независимо от наличието на съпътстващи заболявания), съчетан с нормален метаболизъм и силен имунитет. Това са условия за адекватно соматично и умствено развитие на детето.