Диагностично-лечебен алгоритъм

за лечение и профилактика на анемии при новородени деца

За анемия се говори, когато хемоглобинът (Hgb) и хематокритът (Hct) са под 2 стандартни отклонения от нормалните за възрастта стойности. При доносените нормалните вариации на Hgb са между 140 и 200 г/л, а при недоносените – 135-190 г/л.

Тежестта на анемичните състояния при новородените варира от безсимптомни до животозастрашаващи състояния.

Физиологични хематологични промени след раждането:

·       Еритропоезата се стимулира от еритропоетина (ЕРО), който се продуцира от черния дроб пренатално и от бъбреците постнатално.

·       Hct нараства постепенно през феталния живот, следствие на интензивния фетален растеж и паралелно на феталните О₂-нужди.

·       Желязото се доставя на фетуса трансплацентарно, като максимално се натрупва през последните 10 седмици на бременността, осигурявайки запаси, които се изчерпват за 4-6 месеца при доносените и 2-3 месеца при недоносените деца. Желязодефицитната анемия е финален стадий на железния дефицит и, когато е налице, индикира сигнификантно изчерпване на железните запаси. При недостатъчна доставка на желязо приоритетна е синтезата на Hgb, така че другите желязо съдържащи тъкани (мускули, мозък, сърце) страдат от железен дефицит, преди да е налице желязодефицитна анемия с всичките произтичащи от това последствия – тъканна хипоксия, гастро-интестинални нарушения, тироидна дисфункция, имунна дисфункция, температурна нестабилност, забавена церебрална матурация и компрометиран растеж на кърмачето и малкото дете.

·       След раждането О₂-насищане на кръвта стръмно нараства, което се последва от потискане на секрецията на ЕРО, респективно еритропоезата; нивата на Hgb и Hct намаляват докато тъканните О₂-нужди станат по-големи от О₂-доставка и продукцията на ЕРО отново се покачва.

·       Неонаталните еритроцити съдържат около 80% фетален Hgb, който постепенно се измества от адултния Hgb към 6-месечна възраст.

·       Забавяне на клампирането на пъпната връв с 30-60 сек. води до по-високи нива на Hgb/Hct и при доносените, и при недоносените новородени.

Патогенетична класификация на неонаталните анемии:

1. Хемолитични анемии:

·       Имунно медиирана хемолиза (хемолитична болест на новороденото – ХБН: изосенсибилизация по АВО-, Rh- или други кръвно-групови антигени)

·       Мембранни дефекти на еритроцитите (хередитарна сфероцитоза, елиптоцитоза и др.)

·       Хемоглобинопатии (алфа таласемия)

·       Ензимни дефекти в еритроцитите (глюкозо-6-фосфат-дехидрогеназен, пируваткиназен, хексокиназен дефицити)

·       Неспецифична хемолиза (инфекции – бактериален сепсис, вродена малария, вроден сифилис; ДИК; при макро- или микроангиопатии)

·       Токсини

2. Хипопластични анемии:

·       Анемия на недоносените – следствие на бързата експанзия на кръвен обем при недостатъчни запаси на желязо, микроелементи и витамини в условията на еритропоетинова депресия ® нормоцитна, нормохромна и от хипорегенераторен тип (ретикулоцити в периферна кръв <10⁰/₀₀) ± метаболитна ацидоза

·       Конгенитални хипопластични анемии (Анемия на Diamond-Blackfan)

·       Фетална или неонатална инфекция с Parvovirus В 19

3. Постхеморагични анемии – от различни кръвозагуби:

·       Пренатално (напр. фето-фетална трансфузия)

·       Перинатално (кръвозагуби при патология/травми на плацентата или пъпната връв)

·       Постнатално (от диагностични кръвно проби, неонатални хеморагии, ДИК, ятрогенни съдови инциденти)

4. Комплексна генеза – анемии при тежко болни деца, причини за възникване на анемия:

1) Повишени кръвни загуби при:

·       Необходимост от повече кръвни проби за лабораторни изследвания

·       Клинично изявени или окултни кръвни загуби през гастро-интестиналния тракт (мукозни ерозии, травма при аспирация на стомашно съдържимо)

·       Кръвни загуби при хирургични процедури, често налагащи се в НИО

2) Намалена секреция на ЕРО и потиснат костно-мозъчен отговор към него

3) Функционални нарушения на желязната обмяна

Диагностичен подход към новородено със съмнение за анемия

Анамнеза: кръвна група на майката, изследване на изоантитела през бременността, патология на бременността, многоплодие, патология на раждането; гестационна и постнатална възраст; тегло при раждане; наличие на инфекция или кръвозагуба; фамилна анамнеза.

Клинични симптоми:

·       Общи симптоми: бледост на кожата, лигавиците, ходилата и дланите – не винаги е отчетлив симптом; персистиращи тахикардия и тахипнея без друго обяснение над 24 ч.;

·       Остра кръвозагуба ® тахипнея, тахикардия, ниско артериално налягане, слабо напълнен пулс (субгалеален кръвоизлив ® твърда подутина на скалпа; чернодробен или спленален хематом ® нарушен колоритет или дистензия на корема);

·       Анемия на недоносеността: прогресиращи ритъмни нарушения на дишането (респираторни паузи, апнеи: >9 епизода за 12 ч. или >2 епизода за 24 ч., изискващи обдишване с Амбу, при прием на терапевтични дози метилксантини), летаргия, невиреене (незадоволителен тегловен прираст / <10 г/кг/24 ч., въпреки адекватния калориен прием, без друга причина);

·       Хронична анемия: летаргия, тахипнея, симптоми на конгестивна сърдечна недостатъчност;

·       Тежка фетална анемия: хидропс / аназарка, плеврални изливи, асцит, респираторен дистрес и конгестивна сърдечна недостатъчност;

·       ХБН: бързо прогресираща жълтеница с или без хепатоспленомегалия; сигнификантен иктер преди 36^ти постнатален час;

·       Синдром на Diamond-Blackfan: кранио-фациални или скелетни аномалии.

Параклинични характеристики

1) Еритроцитни показатели:

·     Намалено MCV (среден обем на еритроцита – mean corpuscular volume) – MCV <90 fL; хистоморфологично се изразява като микроцитоза и се дължи на недостатъчна синтеза на Hgb;

·     Red cell distribution width (RDW, разпределение на еритроцитната ширина) – вариации в еритроцитната големина; повишава се при желязо дефицитна анемия;

·     Индекс на Mentzer (отношение MCV / еритроцитен брой) – при микроцитоза нараства [8];

·     Ретикулоцитен брой (Ret) – показател за костно-мозъчната активност. През първите часове след раждането количеството им се колебае от 8-13 до 42^о/_оо, като максимални стойности достигат до 24^ти-48^ми час. След това бързо се понижават до минимални стойности (~9^о/_оо) към 5^ти-7^ми ден. От 3^та-4^та постнатална седмица започват да нарастват, достигайки стойности от 40-50^о/_оо, задържайки на това ниво до 3.5-4 мес., след което отново започват да намаляват.

ü Коригиран Ret-брой = (Ret х Hct)/ норм. за възрастта Hct

ð  Ret > N (хеморагия; хемолиза); Ret < N (хипоплaстична анемия)

·     Съдържание на Hgb в Ret (високо сензитивен показател за железен дефицит);

·     Периферна кръвна натривка – възможност за интерпретация на визуалните характеристики на еритроцитите (форма, големина, еднородност, пигментации):

ü сфероцитоза – при АВО-изосенсибилизация или при хередитарна сфероцитоза

ü елиптоцитоза – при хередитарна елиптоцитоза

ü пикноцитоза – при G6PD-дефицит

ü шистоцити или шлемообразни клетки – при консумативна коагулопатия

·     Отношение цинк-протопорфирин (ZnPP) / хем – показател за недостатъчна желязна инкорпорация в еритроцитите; корелира с железен дефицит;

·     Hgb.

2) Биохимични маркери на анемията:

·     Метаболитна ацидоза (намален О₂-свързващ капацитет на кръвта при високи изисквания на тъканите ® повишен анаеробен метаболизъм ® повишена продукция на лактат);

· Серумно желязо (Fe) – влияе се от възпаление, инфекция, неоплазми, чернодробни болести; нива под 9 μg/L индикират железен дефицит;

· Серумен феритин – сензитивен маркер за железните запаси, но е и реактант при остро и хронично възпаление;

· Свободен еритроцитен протопорфирин – прекурсор на хема, отразяващ инкорпорацията на желязото в хемоглобиновата молекула;

· Трансферинови рецептори (sTfR) – отговарят за желязната доставка при еритроидната матурация и пролиферация;

· Сатурация на трансферина (SatTf) – не е реактант на острата фаза за разлика от феритина; изчислява се в % като се разделя серумната концентрация на желязото на тоталния желязо свързващ капацитет (ТЖСК – TIBC) и резултатът се умножава по 100; норма за новородените 20-55%, <20% - железен дефицит, >55% - желязно претоварване.

3) Серологични показатели:

·     Кръвни групи на майка и дете

·     Директен и индиректен тест на Кумбс – позитивен при авто- или изоимунна хемолиза

Табл. 1. Промени в биохимичните маркери при железен дефицит и възпаление

Лечение на неонаталните анемии – зависи от причината, тежестта на анемията и възможността за спонтанно излекуване.

1)  Хемотрансфузии – през последните десетилетия се акцентира върху рестриктивното приложение на хемотрансфузиите при неонаталните анемии (Табл. 2, 3, 4).

Табл. 2. Препоръчителни нива на хематокрита за назначение на хемотрансфузии при неонатални анемии

Табл. 3. Показания за хемотрансфузии при доносени новородени деца

EST – екссангвинотрансфузия; ЦВН – централно венозно налягане

Табл. 4. Показания за хемотрансфузии при недоносени новородени деца

Определяне на необходимия обем еритроцитна маса за трансфузиране

3 мл еритроцитен концентрат или 6 мл цяла кръв на кг телесна маса повишават концентрацията на Hgb с 1 г/дл.

Обем на трансфузията [мл] = (желан Hct – актуален Hct) х кръвен обем (80 мл/кг)

Hct на еритроцитния концентрат (0.7)

Емпирично правило: 15 мл/кг еритроцитен концентрат

Провеждане на хемотрансфузията:

·       Ориентировъчно определяне кръвните групи на детето и майката от дежурния лекар и изпращане на кръвни проби за определяне на кръвните групи в РЦТХ

·       Попълване и изпращане в РЦТХ на „Искане за преливане на биопродукти”

·       Попълване на информирано съгласие, подписано от родителите, за вливане на биопродукти

·       Попълване на „Трансфузионен протокол“

·       Основни правила на хемотрансфузията:

ü При наличие на данни за несъвместимост с майчината кръвна група да се прелива О (-) кръв.

ü Да се прелива CMV-негативна кръв или беден на левкоцити еритроцитен концентрат.

ü Да се използва облъчена кръв за хемотрансфузии при недоносени, при EST и при новородени със съмнение за имунен дефект.

ü При първата трансфузия да се използва по възможност прясна кръв; след това останалите сателитни сакове да остаряват с детето.

ü Отворените сакове да се използват до 6 ч.

ü Да се избягва обемно претоварване поради опасност от реканализация на артериалния канал – максимална скорост на трансфузията 5 мл/кг/час, повече порции, контрол на артериално налягане (RR).

ü Внимателно затопляне на кръвта преди трансфузията (опасност от хипотермия на детето), но да се избягва близостта на лъчева топлина (клетъчна деструкция при претопляне).

ü Да не се вливат едновременно хипо- или хиперосмоларни разтвори (хемолиза). Контрол на кръвната захар, ако едновременно не се внася глюкоза.

ü Наблюдение на сърдечната честота, дишането и RR.

ü Наблюдение на урината за свободен Hgb за разпознаване на евентуална хемолиза.

·       Попълване на форма за отчет на странични трансфузионни реакции при регистрирани на такива.

2) При остра кръвозагуба с хиповолемичен шок се препоръчва обем заместваща терапия с болус инфузия на физиологичен разтвор 10-20 мл/кг с последваща хемотрансфузия, целяща достигане на Hct >0.35.

3) Обменно кръвопреливане се прилага при фетален хидропс или сърдечна недостатъчност при тежка анемия.

4) При клинично стабилни деца с анемия се препоръчва изчаквателно поведение, за да се нормализира еритропоезата (под контрола на периферните ретикулоцити).

5) Терапията с рекомбинантен ЕРО (rHuEPO) изисква 2-3 седмици за постигане на ефект и не елиминира напълно необходимостта от коригиращи хемотрансфузии. Индикациите са: недоносеност <34 г.с. и тегло <1400 г, задоволително общо състояние, О₂-нужди <40%, тромбоцити <500 х 10⁹/л. Лечението се стартира след втората седмица при Hgb 110-115 г/л. Дозата на rHuEPO е 750-1000 Е/кг/седмично, разпределени в 2-3 приема подкожно. Проследяват се тромбоцитите и при стойност >600 х 10⁹/л лечението се преустановява.

Превенция на неонаталните анемии

1) Забавено прерязване на пъпната връв

2) Минимизиране на кръвните загуби чрез максимално ограничаване на кръвните проби и използване на микрометоди за изследване и неинвазивни тестове за транскутанно мониториране на кислородната сатурация, парциалните налягания на О₂ и СО₂

3) Суплементация на желязо на кърмачета, родени недоносени, с 2-4 мг/кг/дневно елементарно желязо под контрола на SatTf

4) Суплеменация с витамини – В₁₂, фолиева киселина, Е, А

5) Приложение на rHuEPO при деца, родени преди 32^ра г.с. или с тегло под 1500 грама –едновременното назначаване на rHuEPO, ентерално желязо, перорално фолиева киселина и парентерално витамин В₁₂ няма отношение към профилактиката на ранните хемотрансфузии (до 28^ми ден), но значимо намалява честотата на късните хемотрансфузии, особено при родените преди 29^та г.с.

·       Препоръки за профилактично приложение на rHuEPO бета (неорекормон): от втора постнатална седмица, подкожно или венозно при наличие на венозен път, 250 Е/кг/седмично в 3 апликации, продължителност на приложението – до 37^ма г.с. или минимум 12 апликации; ефективността на лечението се оценява чрез изследване на Ret-брой, стойностите на Hgb и Hct, брой хемотрансфузии.

·       Приложение на ентерално желязо – при SatTf <50%, доза 3-6 мг/кг/ден (дозата нараства с подобряване на толеранса към ентералното хранене), р.о. на гладно (без да се смесва с храната !!! ® свързва се с калция на млякото и се неутрализира биодостъпността му).

·       Приложение на витамини – ако не са достъпни перорални мултивитаминни препарати, подходящи за новородени деца:

ü Фолиева киселина – по 40 γ веднъж дневно р.о. в храната

ü Вит. В₁₂ – по 50 γ веднъж седмично i.m.

Книгопис:

1.  Alba JM, Piquer RG, Sirera JIC. Neonatal anemia, several possible reasons. Int J Pregn & Chi Birth. 2018;4(6):166-167 DOI: 10.15406/ipcb.2018.04.00120.

2.  Kalteren, WS, ter Horst HJ, den Heijer AE, de Vetten L, Kooi EMW, Bos AF. Perinatal Anemia is Associated with Neonatal and Neurodevelopmental Outcomes in Infants with Moderate to Severe Perinatal Asphyxia. Neonatology. 2018;114(4),315-322. https://doi.org/10.1159/000490369.

3.  Lee S, Guillet R, Cooper EM, Westerman M, Orlando M, Kent T, Pressman E, O'Brien KO. Prevalence of anemia and associations between neonatal iron status, hepcidin, and maternal iron status among neonates born to pregnant adolescents. Pediatr Res. 2016 Jan;79(1-1):42-8. doi: 10.1038/pr.2015.183. Epub 2015 Sep 18. PMID: 26383884.

4.  de Sá SA, Willner E, Duraes Pereira TA, de Souza VR, Teles Boaventura G, Blondet de Azeredo V. Anemia in pregnancy: Impact on weight and in the development of anemia in newborn. Nutr Hosp. 2015 Nov 1;32(5):2071-9. doi: 10.3305/nh.2015.32.5.9186. PMID: 26545662.

5.  Tiruneh T., Shiferaw E. and Enawgaw B. Prevalence and associated factors of anemia among full-term newborn babies at University of Gondar comprehensive specialized hospital, Northwest Ethiopia: a cross-sectional study. Ital J Pediatr. 2020;46,1. https://doi.org/10.1186/s13052-019-0764-1.

6.  Bhat R, Vidyasagar D, Kumar P. The Handbook Of Neonatology. Indian Journal Of Pediatrics. 2018;1/e:475-483.

7.  Henry E, Christensen RD. Reference values in neonatal hematology. Clin Perinatol. 2015;42:483-97.

8.  Steiner LA, Gallagher PG. Erythrocyte disorders in the perinatal period. Semin Perinatol. 2007;31:254-61.

9.  Nathan and Oski’s Hematology of Infancy and Childhood. 7^th Ed. Saunders, 2009.

10.          Neugeboreneneintenzifmedicin. Meier RF, Obladen M. 9. Auflage. Springer, 2017.

11.          Чакърова П. Ролята на кърменето в превенцията на анемичните състояния при новороденото и в ранната кърмаческа възраст. Мединфо. 2009;2:54-58.

12.          Праматарова Т. Анемия на недоносените – лечение и профилактика с рекомбинантен човешки еритропоетин (R-Hu-erythropoietin). Дис., София, 2010 г.

13.          Bain A, Blackburn S: Issues in transfusing preterm infants in the NICU. J Perinat Neonatal Nurs (United States). 2004 Apr-Jun;18(2):170-82.

14.          Piasetskaia NM: The characteristics of erythropoiesis in extremely premature neonates in the 1st 2 months of life. Lik Sprava 1999 Apr-May;(3):71-5

15.          Sallmon H, Sola-Visner M. Clinical and research issues in neonatal anemia and thrombocytopenia. Curr Opin Pediatr. 2012 Feb;24(1):16-22.

16.          Widness JA. Pathophysiology of anemia during the neonatal period, including anemia of prematurity. Neoreviews. 2008 Nov 1;9(11):e520.

17.          Humbert J, Wacker P. Common anemias in neonatology. Schweiz Rundsch Med Prax. 1999 Jan 28;88(5):164-71.

18.          Pessler F, Hart D. Hyporegenerative anemia associated with Rh hemolytic disease: treatment failure of recombinant erythropoietin. J Pediatr Hematol Oncol. 2002 Nov;24(8):689-93.

19.          Zon LI: Developmental biology of hematopoiesis. Blood. 1995 Oct;86(8):2876-2891.

20.          Hutchon DJR. Strictly Physiological Neonatal Transition at Birth. Health Science Journal. 2016;Vol. 10 No. 2: 8ISSN 1791-809X.

21.          van Vonderen JJ, Roest AA, Siew ML, Walther FJ, Hooper SB, te Pas AB. Measuring physiological changes during the transition to life after birth. Neonatology. 2014;105(3):230-42. doi: 10.1159/000356704. Epub 2014 Feb 6. PMID: 24504011.

22.          Wyckoff MH, Aziz K, Escobedo MB, Kapadia VS, Kattwinkel J, Perlman JM, Simon WM, Weiner GM, Zaichkin JG. Part 13: Neonatal Resuscitation: 2015 American Heart Association Guidelines Update for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation. 2015 Nov 3;132(18 Suppl 2):S543-60. doi: 10.1161/CIR.0000000000000267. PMID: 26473001.

23.          Finberg KE. Iron-refractory iron deficiency anemia. Semin Hematol. 2009 Oct;46(4):378-86.

24.          Jantzie LL, Todd KG, Cheung PY. Neonatal ischemic stroke: a hypoxic-ischemic injury to the developing brain. Future Neurol. 2008;3(2):99-102.

25.          Asare K. Anemia of critical illness. Pharmacotherapy. 2008;28(10):1267-1282.

26.          Iron overload with anemia: clinical evaluation and management protocol. Iron Disorders Institute, 2010.

27.          Aisen P, Enns C, Wessling-Resnick M. Chemistry and biology of eukaryotic iron metabolism. Int J Biochem Cell Biol. 2001 Oct;33(10):940-59.

28.          Coleman T, Brines M. Science review: Recombinant human erythropoietin in critical illness: a role beyond anemia? Critical Care. 2004 Oct;8(5):337-341.

29.          Tamion F, Le Cam-Duchez V, Menard JF et al. Erythropoietin and renin as biological markers in critically ill patients. Critical Care. 2004 Oct;8(5):R328-R335.

30.          Fredrickson LK, Bell EF, Cress GA et al. Acute physiological effects of packed red blood cell transfusion in preterm infants with different degrees of anaemia. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2011 Jul;96(4):F249-53.

31.          Carley А. Anemia: When is it iron deficiency? Pediatr Nurs. 2003;29(2):127-133.

32.          Bechensteen AG, Haga P, Halvorsen S et al.: Erythropoietin, protein, and iron supplementation and the prevention of anaemia of prematurity. Arch Dis Child. 1993;69:19–23.

33.          De Alarcon PA, Werner EJ. Neonatal hematology. Cambridge University Press, 2005.

34.          World Health Organization. Assessing the iron status of populations: report of a Joint World Health Organization/Centers for Disease Control and Prevention technical consultation on the assessment of iron status at the population level. Geneva, Switzerland, 2004 Apr 6–8.

35.          Colombatti R, Sainati L, Trevisanuto D. Anemia and transfusion in the neonate. Semin Fetal Neo Med. 2016; 21:2-9.

36.          Maier RF, Obladen M, Scigalla P et al. The effect of epoetin beta (recombinant human erythropoietin) on the need for transfusion in very-low-birth-weight infants. NEngl J Med. 1994;330:1173–1178.

37.          Meyer MP, Meyer JH, Commerford A et al. Recombinant human erythropoietin in the treatment of the anemia of prematurity: results of a double-blind, placebocontrolled study. Pediatrics. 1994;93:918–923.

38.          ESPHGAN. Guidelines on paediatric parenteral nutrition. JPGN. 2005 November;41:S47–S53.

39.          Haiden N, Schwindt J, Cardona F et al. Effects of a combined therapy of erythropoietin, iron, folate, and vitamin B12 on the transfusion requirements of extremely low birth weight infants. Pediatrics. 2006;118:180-188.

Алгоритъм за диагностика и лечение на неонаталните инфекции

Инфекциите на плода и новороденото са една от основните  причини за неонатална заболеваемост и смъртност, с най- честа клинична изява  бактериален  сепсис и менингит. При 80% от ражданията преди 30 гест. седмица (г.с.) има признаци за бактериална инфекция  в амниотичната течност и /или околоплодните мембрани, в сравнение с 30% от тези, настъпили след 37 г.с. Смъртността вследствие на инфекции нараства с намаляване на рожденото тегло и е в пряка зависимост от вида на бактериалния причинител.

Преживелите новородени могат да имат тежки неврологични последици  при  локализация на инфекцията в ЦНС, но  допълнителна роля играе и  вторичната хипоксемия, резултат на септичния шок, персистиращата пулмонална хипертензия и тежките паренхимни белодробни увреди.

Дефиниции: според ISDC-2001

- Синдром на системен възпалителен отговор /ССВО/

- Сепсис-ССВО с известно огнище на инфекция и микробиологично доказан причинител

- Тежък сепсис-мултиорганно засягане

- Септичен шок-тежък сепсис и полиорганна недостатъчност

При новородените се използват следните понятия:

- Клиничен сепсис – наличие на клинични симптоми при негативна хемокултура

- Неонатална септицемия – клинични симптоми и позитивна хемокултура

- Неонатална бактериемия – позитивна хемокултура, клинични симптоми/+/-/

Предпоставки за повишената податливост на новородените спрямо инфекциите

1. Имунен отговор спрямо инфекциите през бременността:

По време на феталното развитие интерлевкини IL-23, IL-10, IL-6, както и Т helper-17-медиирания имунен отговор са активирани, докато TNF алфа и IL-1 бета и Тhelper-1 медиираният имунен отговор са подтиснати (в двете части – фетус и амнион). Имунитетът, свързан с инфекциите по време на гестацията зависи от патогените.

2.Особености на имунитета на новороденото

- различия  в  особеностите  на имунитета в зависимост от категорията новородено /доносено, недоносено, дете с ИУРП/

- кожна незрялост с намалена  защитна бариерна функция /богато кръвоснабдена, тънка кожа, наличие на множество „входни врати”, нисък локален имунитет/ 

- липсваща продукция на антитела /пасивен пренос  само на IgG, намален брой и функция на тъканните макрофаги, ниски  нива и активност на комплемента,  намален гама интерферон

- склонност към бързо генерализиране на инфекцията   

Рискови фактори

1.От страна на майката и бременността:

- анамнеза за прекарана инфекция по време на бременността/особено трети триместър/ - хориоамнионит и проведено антибиотично лечение, хронични инфекции при бременната. Хориоамнионитът е водеща причина за вродена инфекция. Той присъства в 10-40% от случаите с майчина перипартална температура и при 50% от тези с преждевременно раждане, като може да засегне амниотичната течност, плацентата и плода. Важен индикатор при доносените са хистологично доказаните плацентарни промени след раждането – при 53.7%от случаите, дори и с асимптомно протичане при майката. 

- Фебрилитет на майката преди, по време и след  раждането, левкоцитоза, бактериурия, положителни влагалищни секрети

- Период на безводие преди раждането  повече от 18 часа

- Промяна в цвета и/или мириса на околоплодната течност

- Честота на вагиналните тушета в хода на раждането

- Микробиологична колонизация /патогени от влагалищен секрет, цервикален секрет, урина, хемокултура/

- Промени в кръвната картина и С-реактивен протеин у бременната в полза на инфекция.

2.От страна на плода:

- Недоносеност

- Вродени имунни заболявания и имунодефицитни състояния

- Mъжки пол

3.Ятрогенни причини:

- инвазивни диагностични и терапевтични манипулации – реанимация, апаратна вентилация, парентерално хранене, централни венозни катетри ,уринарни катетри, ВПШ

-  Удължен болничен престой

-  Продължително антибиотично лечение с широкоспектърни антибиотици

Видове инфекции при новородените

1.Майчино- фетални инфекции/вродени/

- Конгенитална инфекция с начало ин утеро - с вертикална трансмисия, вирусни - цитомегалия, рубеола, варицела зостер вирус, ХИВ; протозойни- малария, токсоплазмоза

- Възникнала по време на родовия процес от майчиния генитален тракт – асцендентен/контактен път на инфектиране:

- Бактериални - стрептококи гр В, Е коли, ентерококи, стафилококи  и др

- Вирусни - херпес симплекс тип 2

-Сексуално трансмисивни - гарднерела вагиналис, трихомонас вагиналис, микоплазма гениталиум, хламидия трахоматис, гонококи

- Бактериална вагиноза /15-40 % от бременните/ води до дисбаланс на вагиналната екосистема. Феталният възпалителен  отговор е свързан с директното влияние на бактериалните токсини и освобождаване на вторични медиатори на възпалението. Последните генерират последователно интраамниотична и дори интраутеринна инфекция, с отражение и  върху вътреутробния растеж на плода /ИУРП/.

- Уроинфекции  по време на бременността  

2.Придобити - вирусни, бактериални, кандидозни

- свързани с  медицинското обслужване/ръцете на персонала са сигнификантен резервоар на бактерии/

- роля на  майката, други деца в ИО

- продължителен престой в ИО - инвазивни манипулации-  апаратна вентилация, катетър свързани инфекции, НЕК

- нарушена кожна цялост- супуративни лезии

- храната - кърма, адаптирани млека

- с домашната среда и грешки в обслужването на детето  след изписването - контакт с болни, недобра хигиена, храната

- предполагаем  анатомичен дефект, подлежащо имунологично заболяване  и метаболитни абнормности

Според времето на клинична изява след раждането и протичането на инфекцията

Ранни – с начало до 72^-я час – вследствие на майчино-фетална /вродена/ инфекция, 1-2 на 1000. Честотата е над два пъти по-висока при недоносените, а при родените под 1000 гр достига 15-23%. Протичат като сепсис, вродена пневмония, менингит

Късни – с начало след 3^-я ден – вследствие майчино-фетална или инфекция, свързана с медицинското обслужване – висока честота при недоносените под 1500гр. При 21% от тях по време на лечението в ИО се доказва сепсис с позитивна хемокултура. Протичат като  вентилатор асоциирани пневмонии, късен сепсис /катетър свързан/, НЕК, остеоартрит,  менингит, инфекции на кожата, лигавиците и пъпа, уроинфекция.

Микробиология на неонаталните инфекции

Ранни

- бета хемолитични стрептококи  група В, серотип 1а,1 б, 2 и 3 /полизахариден тип 3 се изолира най- често при сепсис, усложнен с менингит/;

- Е. coli и други грам /-/ чревни бактерии – относителната им честота нараства след въвеждането  интрапарталната профилактика срещу бета хемолитичните стрептококи, К1 тип-  сепсис и менингит;

- Lysteria monocytogenes – особено вирулентен при заразяване по време на бременност, причина за спонтанни аборти, преждевременно раждане  или сепсис и менингит /ранен и късен/ 

- H. influenzae; Str. Pneumoniae; S. aureus; Ureaplasma Urealyticum

Късни

- Грам/+/ микроорганизми - бета хемолитични стрептококи тип 3

- коагулазо негавен стафилокок, S. Aureus /метицилин резистентни/

- ентерококи  / гр Д стрептококи/

- Грам /-/ микроорганизми – Е. coli К1, Klebsiella, Enterobacter, Serratia, Pseudomonas aer., Acinetobacter - бактериемията често се асоциира с уроинфекция през първия месец;

-Lysteria monocytogenes

-Candida albicans – недоносени, продължително АБ лечение с широкоспектърни антибиотици

Бактериалните агенти предизвикват бактериемия  у  плода, която обуславя различна честота на смъртност в зависимост от причинителите, времето след раждането и  рожденното тегло.

Диагностика на неонаталните инфекции 

1.Клинична симптоматика - неспецифична, особено при   недоносените

- нарушено общо състояние, понижени мускулен тонус и реактивност,фебрилитет и температурна нестабилност

- дихателни нарушения - РДС, нарушен ритъм на дишането – апнеи, прогресивно влошаване на дихателната функция

- кардиоваскуларна дисфункция - тахипнея, цианоза, артериална хипотония, лоша периферна циркулация

- симптоми от страна на ЦНС – промени в мускулния тонус /хипотония, хипертония/, неспокойствие, възбудимост, гърчове, апнея, промени в съзнанието/ летаргия, кома/. С менингит се усложняват 30% от случаите с РНС, 75% от тези с  КНС /с майчино фетален произход/ и 10-20%  при  нозокомиални  инфекции

-симптоми от страна на ГИТ - лош хранителен толеранс, повръщане, балониране на корема, ХСМ, нестабилни изхождания

-метаболитни нарушения, ранен /преди 24^-я час/ или персистиращ иктер, хеморагични прояви, петехии, омфалит, пустулоза, конюнктивит

2.Микробиологични проби: 

-хемокултура

- стомашен и трахеален аспират /при интубирани деца/

- ликвор- при съмнение за менингит /наличие на неврологични симптоми/, тежко общо състояние,клиничен сепсис

- урокултура /при късна инфекция/

-  периферни  кожно-лигавични секрети: ушен – взет до 6^-ти час, анален секрет, носен, гърлен; очен секрет, пъпен, кожни лезии - по показание.

3.Лабораторни тестове:

- основни: хематологични - левкоцитоза, левкопения, ДКК – олевяване /съотношение щаб/ сегмент/, анемия, тромбоцитопения, СРП,

- допълнителни: КАС, рентгенография бял дроб, прокалцитонин, IL-6, урина, ликвор, хемостаза, чернодробни ензими, серологично потвърждение при вирусна етиология и др.

Лечение на неонаталните инфекции

Лечението на инфекциите в неонаталния период е комплексно, като антибиотиците имат водеща роля. За овладяване на инфекциозния процес  освен тях  значение имат  и всички други компоненти в терапевтичния план. Успехът на лечението зависи и  от ред  други фактори: майчина история,  клиничната картина при новороденото, начало на антимикробната терапия при взети лабораторни тестове и микробиологични проби, сензитивността на предполагаемия причинител и др.

Новородени, показани за АБ лечение:

- Деца суспектни /майчини рискови фактори/ или с прояви на майчинофетална инфекция/ доносени,недоносени и бебета с ИУРП/

- Новородени с инхалаторни синдроми и последващи белодробни възпалителни промени

- С прояви на нозокомиални инфекции/ локализирани или генерализирани/

- Деца с конгенитални инфекции/ вродена листериоза, луес/

- По време и  след понесени инвазивни манипулации и оперативно лечение

- Други

Антибиотична  терапия - приложението и в неонаталния период  се съобразява с:

- анатомофизиологичните и функционални особености на организма на новороденото, функционално съзряване на чернодробната, бъбречна и гастроинтестинална функция.

- рождено тегло и  гестационната възраст

- времето, вида  и тежестта на клиничната изява на инфекцията след раждането

- вероятен причинител, микробиологични  резултати  и антибиотична сензитивност

- характер на съпътстваща патология

- еволюцията на заболяването и настъпилите усложнения в хода на лечението

- фармакодинамиката и кинетиката на прилаганите медикаменти 

              Групи  антибиотици, приложими при новородените

1. Пеницилин,полусинтетични и широкоспектърни пеницилини

2. Аминоглюкозиди

3. Цефалоспорини –трета и четвърта генерация

4. Макролиди

5. Линкозамиди

6. Карбапенеми

7. Гликопептиди

8. Комбинирани беталактами

9. Системни антимикотици

10. Химиотерапевтици

11. Флуорирани хинолони !!!

12. Амфениколи!!!

Антибиотични комбинации:

- Бета-лактамни пеницилини + аминоглюкозиди

- Полусинтетични широкоспектърни пеницилини + аминоглюкозиди

- Полусинтетични широкоспектърни пеницилини + флуорхинолони

- Цефалоспорини + аминоглюкозиди

- Гликопептиди + аминоглюкозиди

Принципи на  АБ терапия:

- Начало на антибиотичното лечение при ранен сепсис/ пневмония/  – емпирична терапия  /2 антибиотика/  пеницилини и аминоглюкозид/ до получаване на резултат от микробиологичните изследвания и антибиограма, след което терапията се корегира при необходимост;

- Тройна антибиотична комбинация се назначава  при изява на неврологична симптоматика,значителни отклонения в лабораторните проби и/ или много тежки  инфекции със суспекция за  локализация и  в ЦНС /менингит/-добавяне на трета генерация цефалоспорин.

- В случаите на клинично и параклинично овладяване на инфекциозния процес в резултат на лечението същото може да не се корегира, въпреки антибиотичната сензитивност на микробиологичния причинител, доказана ин витро /възможност за контаминация при вземане на изследването/

- При клинично влошаване в състоянието, неповлияване от терапията и изява на нова симптоматика на фона на провежданото лечение се предприемат нови микробиологични изследвания  и лечението се променя, независимо дали е получен микробиологичния резултат.

- В този случай се назначават  широкоспектърни антибиотици, покриващи грам /+/ и грам /- /микробна флора /цефалоспорини трета и четвърта генерация, комбинирани бета лактамни АБ, гликопептиди/, съобразно микробиологичния профил на отделението или предварителната информация от микробиологията.

- При късен сепсис началната емпирична терапия  започва  с комбинирани бета лактами на пеницилинова основа и аминоглюкозид при клинически стабилни деца. При новородени с кардиореспираторна нестабилност и подозрение за  коагулазо негативен стафилокок- гликопептиди  и трета генерация цефалоспорин.

- Емпирична антимикотична терапия /интравенозно амфотерицин В или флуконазол/ се прилага при наличие на ЦВК, продължителна интубация, тромбоцитопения под 100000, приложение на широкоспектърни карбапенеми или цефалоспорини, комбинирана терапия с 2 и 3 АБ и гестационна възраст под 28 г.с.

- При суспекция   за анаеробна флора към лечението се добавя  Метронидазол

Антибиотична терапия при неонатален сепсис и менингит

Приложението на Гентамицин при новородените изисква проследяване на серумна концентрация на медикамента!

Начини на приложение на медикаментите:

- При тежки инфекции  антибиотиците се прилагат интравенозно /през периферен венозен път или централен венозен достъп/

- Интрамускулното прилагане води до забавена резорбция и ефект,създаване на “депо”, с опастност от инфилтрати и флегмони,  повишена болка /освен ако има изришно указание/

- Пероралното  приложение е възможно само при леки /повърхностни/ инфекции при добър ентерален толеранс. Продължителният прием може да доведе до дисбактериоза и чревна транслокация на кандида  с последващ кандидозен сепсис

- Интратекално – при менингит /аминоглюкозид/  

Доза и интервал на  лечение

- Дозите се изчисляват на кг/телесна маса; редуцират се при прояви на бъбречна недостатъчност

- Интервалите на приложение зависят от гестационата възраст, теглото, бъбречната функция и възраст след раждането:

- До7^-ми   ден – двукратно на 12 часов интервал,

- След 7^{- ми} ден – трикратно на 8 часов интервал, изключая АБ със специални указания /пеницилин при вроден луес 3-4 пъти/;

- При новородените с  екстремно ниско рождено тегло и под 28г.с аминогликозидите  се прилагат еднократно на 24/48/ часа

Продължителност на  приложение

- Минимален АБ курс – 2- 3дни /майчини рискови фактори/; среден – 5-7 дни при пневмония,кожна инфекция/5/, конюнктивит ; удължен – 7- 10-12 дни при септицемия, уроинфекция,орална кандидоза /7/.

- Продължителни курсове 14-21 дни се провеждат при септични инфекции  и менингит/остеоартрит, НЕК / и са в зависимост от доказания причинител

Прекратяване на лечението

- овладяване на клиничната  симптоматика

- нормализиране на параклиниката

- негативни микробиологичните резултати .

Допълваща терапия - в зависимост от придружаващата симптоматика и параклиника:

- поддържане на дишането - кислород, инвазивни и неинвазивни методи на дихателно подпомагане,сърфактант

- поддържане на хомеостазата, корекция на метаболитните, електролитни и биохимични промени, парентерално хранене:

- венозни инфузии на глюкозо-солеви разтвори,аминостерил, липиди, ПЗП, Хуманалбумин, еритроцитен и тромбоцитен концентрат, кръвоспиращи, алкализиращи, имуновенин и др.

Усложнения

Ранни: Остра дихателна и сърдечно-съдова недостатъчност, остра бъбречна недостатъчност, мозъчен оток, ДИК, НЕК

Късни: остеоартрит, остеомиелит, мозъчни абцеси, вентрикулит, хидроцефалия, зрителни, слухови нарушения,двигателно и ментално изоставане в развитието.

Алгоритъм за лечение на неонаталните инфекции

1. Поведение  в зависимост от майчините рискови фактори и състоянието на новороденото

        2. Настаняване на новороденото в ИО:  мониториране  на дишане, сърдечна честота, транскутанна сатурация, крьвно налягане,телесна температура.

        3. Начална стабилизация на състоянието

- Осигуряване на адекватна дихателна функция /кислород, апаратна вентилация, сърфактант/ според клиничното състояние и мониторните показатели /КАС от родилната зала/

- Подрьжка на циркулацията  след поставяне  на  ПВП /ЦВП с  физиологичен р-р 0.9 %-10 мл /кг.  и Хуманалбумин 5% 10 -20 мл / кг . , инфузия с  Допамин 6-20 гами /кг. /мин при RR< 60/40 за доносени и <50/35 за недоносени, следене на диуреза, включване на парентерално хранене .

               4. Стартиране на първоначалния диагностичен минимум веднага след стабилизацията.

     - ПКК с ДКК , урина,  CRP /интерлевкин 6 или 8, прокалцитонин/, кръвна захар,     електролити   хемокултура, кожно- лигавични секрети /носен , ушен , стомашен , пъп , анален, трахеален аспират/, урокултура, КАС

              5.Начало на eмперичното АБ лечение

- Начална комбинация  с  Ампицилин /Уназин/ с  Амикин/ Гентамицин

- При тежка симптоматика, промени в параклиниката и суспекция/клиника на менингит  се добавя и Цефотаксим .

- При неадекватна диуреза аминоглюкозидите се заменят с цефотаксим.

        6. Допълнителни изследвания след началната стабилизация на дишането и циркулацията в спешен порядък /3^-ти – 6^-ти час/

    - общ белтьк , билирубин с фракции , АЛТ , АСТ , ЛДХ, АФ, ПТВ, фибриноген , ККВ/Д-димери/ , креатинин,урея,имуноглобулини,

     - Лумбален ликвор – цитохимично и микробиологично  при сьмнение за менингит

    - Хистология на плацента и пьпна врьв

     - Рентгенография на бял дроб и сьрце ,

     - ЕХО кардиография / при необходимост , /

     - ТФЕГ / при церебрална симптоматика ./,офталмоскопия/вродени инфекции/

              7. Поведение в зависимост от клиничната симптоматика и резултатите от микробиологичните изследвания/ хемокултура и кожно-лигавични секрети/2-ри - 3-ти ден/.

              8.Корекция на антибиотичното лечение след получаване на микробиологичните резултати- избор на антибиотик  и продължителност на терапията според причинителя и вида на инфекцията (Manual of neonatal care.  LWW, 2012: 626).

*Приложението на Gentamicin при новородените налага ежедневно  проследяване на серумна концентрация.   

9. Лечение на септичен шок/ в някои случаи това лечение е първоначално/

              10. Поддържаща терапия

- Прилагане на други  антиинфекциозни медикаменти  за овладяване на симптоматиката   –Имуноглобулини.

- Подьржане на водния, електролитен и метаболитен баланс / дневните нужди ,загуби, корекция на отклоненията /

-  Осигуряване на адекватно парентерално  /ентерално хранене  и енергиен баланс.

- Корекция на хематологичните и хемостазиологични отклонения /анемия, тромбоцитопения, ПТВ/         

        11. Лечение на ранните и късни усложнения

- Провеждане на допьлнителни изследвания и лечение въз основа на регистрираната  органна дисфункция /бъбречна недостатъчност, сърдечна недостатъчност, ДИК, НЕК и др./

        12. Прилагане на други методи за лечение на неонаталните инфекции с недоказан ефект при новороденото.

1. Трансфузия на гранулоцити

2. Обменно крьвопреливане

3. Приложение на активиран протеин С и пентоксифилин

4. Приложение на човешки гранулоцито колони и макрофаги колони стимулиращи фактори

Алгоритъм за ентерално хранене

 на доносени и недоносени новородени деца

Хр. Мумджиев

Потребности от енергия, вода и основни хранителни вещества при доносени и недоносени деца.

В повечето случаи 100-130 kcal/kg дневно обезпечават енергийния баланс. Недоносените, особено тези с хронични заболявания (напр. БПД) имат завишени енергийни потребности, достигащи 160-180 kcal/kg.

Потребностите от вода при доносени  и недоносени в периода на новороденото са динамични (вж. табл 1.)

Потребностите от енергия и основни хранителни вещества са отразени на табл. 2. Потребностите от останалите хранителни ингредиенти (минерали, микроелементи, витамини и др.) са описани в ръководствата по хранене. Особено важен е приемът на незаменимите хранителни вещества, особено есенциалните аминокиселини и полиненаситените мастни киселини.     

Естествено хранене

1.     Практическо провеждане на кърменето при здрави доносени деца

Новородените следва да се закърмват възможно по-рано (при желание се слагат на гърдите на майката в родилната зала), не по-късно от първия час след раждането. Препоръчваното децентрализирано отглеждане в родилния дом (новороденото е постоянно в болничната стая на майката) стимулира свободното кърмене на 2.5-3 часа (8-10 пъти дневно). В първите дни, с оглед стимулиране на лактацията, се препоръчва кърмене от двете гърди по около 15 минути от всяка гърда.

Възприети и въвеждани у нас са осъвременените през 2018г. „10 стъпки на СЗО към успешно кърмене“, а именно:

·  Наличие на писмени насоки за поощряване на кърменето, с които редовно да се запознава целият персонал на заведението.

·  Всички сътрудници да бъдат обучени теоретически и практически, за да могат да изпълняват основните насоки за поощряване на кърменето.

·  Всички бременни жени да бъдат информирани за предимствата и практическото осъществяване на кърменето.

·  Да се дава възможност на майките да слагат детето на гърдата още в първите минути след раждане.

·  Персоналът да обяснява конкретно на майките как да слагат бебето на гърдата и как да запазят и стимулират производството на мляко дори при раздяла с детето си.

·  На новородените да не се дават нито течности, нито други храни като добавка към майчиното мляко, ако това не се препоръчва по здравословни причини.

·  Майките и децата трябва да бъдат настанявани заедно и да не бъдат разделяни.

·  Персоналът да окуражава майките да кърмят бебетата според потребностите им.

·  На кърмачетата да не се дават гумени биберони или залъгалки.

·  Да се поощрява създаването на групи за кърмене и да се осигурява контакт на майките с тези групи при изписването от болницата или родилния дом.

2.     Необходими добавки при кърмени новородени деца.

Витамин Д. У нас е установена висока честота на майчиния Вит. Д дефицит, водещ до ниско съдържание на витамин Д в кърмата. Поради това се препоръчва ежедневна медикаментозна добавка от 1000 IU витамин Д при доносени деца след 30-ия ден. При недоносените профилактиката на остеопенията на недоносените и рахита се започва по-рано – 7-10 ден с ежедневен прием на 2000 IU витамин Д.

Витамин К. Виж „Алгоритъм за профилактика на хеморагичната болест на новороденото с Вит. К”.

Желязо. Преждевременно родените деца, както и тези с ниско тегло при раждането имат недостатъчни железни запаси натрупани през бременността. При тях дефицитът на желязо се изявява още през първите 1-2 месеца и следва той да бъде профилактиран и своевременно коригиран чрез медикаментозна добавка на желязо в същите срокове (вж. „Диагностично-лечебен алгоритъм за лечение и профилактика на анемии при недоносени деца.”).

3.     Противопоказания за кърмене.

Общоприети са следните противопоказания за кърмене:

·       Нелекувана активна туберкулоза.

·       Активни херпетични лезии по гърдата на майката до момента на заздравяването им. Гениталният херпес не е противопоказание за кърмене.

·       Заразяване на майката с HIV вирус и HTLV вирус от I и II тип.

·       Вродени ензимопатии: Галактоземия и при вродени дефекти в окисляването на мастните киселини, вродена лактозна недостатъчност и др.

·       Наркотична зависимост у майката.

·       Приложение на майката на диагностични и терапевтични радиоактивни изотопи и цитостатични средства.

·       Кърмене не се препоръчва при прием от майката и на някои други медикаменти. Информация относно преминаването на медикамента в кърмата и препоръките за кърмене се съдържа в „Кратката характеристика” на съответния продукт.

4.     Събиране и съхранение на кърмата. Донорска кърма.

Майките, които и имат кърма, но по някаква причина не могат непосредствено да кърмят децата си, следва да се изцеждат и да съхраняват кърмата. Изцеждането на гърдите се извършва 6-8 пъти дневно. Изцедената кърма може да се ползва за хранене до 2 часа след изцеждането ѝ без допълнителна обработка. Тя може да се съхранява в хладилник за 24 часа при 4° С, в стерилни съдове. Претопля се еднократно, непосредствено преди употреба. Дълготрайното съхранение е възможно във фризер при температура -18°С, за срок до 3 месеца, като се препоръчват специални еднократни контейнери за кърма. Дълбоко замразената кърма следва да се размразява бавно, на водна баня, в топла (но не гореща) вода или на стайна температура.  

Донорска кърма. СЗО препоръчва ползването на кърма, особено за недоносени деца, когато не е налице кърма от собствената майка. Донорска кърма се приготвя в централизирани млечни банки, работещи при стриктен протокол за обработка, съхранение и реализация на кърмата. У нас донорска кърма се ползва ограничено, тъй като функционира само една банка за майчина кърма в гр. София.

Хранене с млека за кърмачета

1.     Видове млека за кърмачета. Различават стандартни и специализирани млека за новородени и кърмачета. Стандартните млека са предназначени за дохранване или хранене на здрави новородени. Различават млека за употреба до и след 6 месечна възраст.

Специализираните млека се ползват при новородени със специални нужди или заболявания. Към тях спадат: 

·       Млека за недоносени деца (premature) и такива за хранене на недоносени деца след изписването в къщи (post-discharge formula).

·       Хипоалгергенни млека: частични и екстензивни хидролизати и аминокиселинни смеси.

·       Ниско- и безлактозни млека

·       Специализирани млека при различни вродени веществообменни заболявания като фенилкетонурия, галактоземия и др.

Хранене на недоносеното дете.

1.    Видове млека, ползвани за хранене на недоносени деца (табл. 3).

Майчината кърма е най-добрата храна за недоносените. След раждането на недоносено дете тя по-дълго време наподобява коластра – с по-високо съдържание на белтъци, ненаситени мастни киселини, минерали, витамини и имунни фактори. Недоносените деца следва и в болнични условия да се хранят с кърма от собствените им майки, независимо от метода: сондово хранене, ползване на биберон или кърмене. Ако това е невъзможно и майката е трайно отделена от детето, тя трябва да стимулира лактацията си, като се изцежда редовно, а кърмата се замразява дълбоко във фризер (-18°С) за последваща употреба.

Обогатители на кърмата. Нативната кърма не може да задоволи високите хранителни потребности на децата с много ниска телесна маса (<1500 g), което понякога води до поднормен растеж. В болнични условия това се коригира чрез обогатяване на кърмата. Обогатителите на кърма са многокомпонентни продукти, които съдържат белтък, въглехидрати, калций, фосфор, мастно- и водоразтворими витамини и микроелементи. В обогатената кърма белтъчините достигат 2,4 g/l, а енергийната плътност се увеличава от 70 на 85 ккал/100 мл. Допълнителният калций и фосфор способстват минерализацията на костите.

Обогатяване на кърмата се препоръчва при:

·    Деца, родени преди 34-та г. с. или с тегло под 1500 г.

·    Недоносени, подложени на продължително тотално парентерално хранене.

·    Деца с нутритивни проблеми и поднормен растеж.

Назначението и приложението на обогатители е обект на стриктен лекарски контрол.

Специализирани млека за недоносени. Сравнени със стандартните млека за доносени новородени, те са с повишена енергийна плътност до 80 kcal/100 ml и повишено съдържание на белтък до 2,6 g/100 ml. Съдържат добавки от макро- и микроелементи и витамини. Препоръчват се за хранене на недоносени до достигане на 50 седмици постконцептуална възраст (2.5 месеца след термина). При екстремно недоносени деца и такива с повишени (поради заболяване) енергийни нужди, специализираните млека за недоносени могат да се прилагат и до достигане на 6 месеца коригирана възраст.

Предимствата в състава на специализираните млека за недоносени в сравнение със стандартни млека за доносени са:

·       По-високо калорийно съдържание при относително нисък осмоларитет – 280 – 320 mOsm/kg

·       По-високо белтъчно съдържание, позволяващо приемане на 3 г/кг/24 ч белтък при хранене в обем 150 ml/kg/дневно. Увеличаването на белтъчния прием над 4 g/kg/дневно не води до по-нататъшно ускоряване на растежа и не се препоръчва.

·       Въглехидратите са представени от лактоза, но и от високомолекулни глюкозни полимери, което намалява осмоларитета на храната.

·       Добавени са дълговерижни полиненаситени мастни киселини, особено важни за развитието на мозъка.

·       По-високо съдържание на калций и фосфор.

Практическо провеждане на храненето при недоносените.

Оралният прием на храна при недоносените следва да започне възможно най-рано след стабилизиране на основните жизнени функции, за препоръчване още през 1-ия ден, не по-късно от 3-ия ден. При децата с изразена недоносеност през първите дни се прилага т.нар. „трофично” или „минимално” хранене. То представлява ентерален внос на малки количества кърма или мляко (5-10 ml/kg дневно), разпределено в 8-12 приема. Трофичното хранене повлиява благоприятно толеранса към млякото, чернодробната функция, костния метаболизъм и растежа. Най-незрелите недоносени се захранват с 1 мл мляко на прием (5-10 ml/kg дневно), като дозата постепенно се увеличава с оглед достигане към 5-ия ден количество от 20 ml/kg/дневно. (табл. 4).

Целта е към 15-ия ден да се премине от допълващо парентерално към пълноценно ентерално хранене на недоносеното дете.

Недоносените деца < 35-та г.с. започват да се хранят със сонда, поради слабия си сукателен рефлекс, бързата уморяемост и лошата координация сукане - гълтане.

Индикация за хранене със сонда е и съпътстващата патология – напр. ХМБ. Препоръчва се поставяне на постоянна назогастрална сонда, която се подменя по установен в съответното звено режим – 2-3 пъти седмично. Предпочита се болусният тип хранене. Той стимулира по-добре отделянето на хормони и ензими и е свързан с по-добър хранителен толеранс. При деца със склонност към повръщане може да се опита гравитационно хранене с продължителност около 15 мин. При него кърмата изтича през сондата бавно под собствената си тежест. Много рядко се налага постоянно сондово хранене с перфузор.

Очакваните проблеми при провеждане на храненето на недоносени е нарушеният хранителен толеранс. Началната му изява е повишаване на количеството на остатъчното стомашно съдържимо. Обем от 1-3 мл се счита за норма. Обем до 30% от назначената храна е индикация за пропускане на едно хранене или намаляване на еднократната порция. Остатъчно стомашно съдържимо над 50% от порцията е индикация за преустановяване на храненето за 6 или повече часа в зависимост от състоянието. Ако количеството на храната не се намали, детето започва да повръща с опасност от аспирация на храна. 

Децата с НТМР често се изписват вкъщи с поднормена за възрастта телесна маса, като през последните дни от болничното лечение те се хранят 7 - 8 кратно. Важно е установеният в болницата режим и начин на хранене да бъдат продължени в къщи. Препоръчва се недоносените да се хранят с млека за недоносени до достигане на 50 седмици постконцептуална възраст (2.5 месеца след термина). С оглед постигане на оптимален тегловен прираст при недоносени се допуска през първите месеци 8-кратно хранене без нощна пауза. До постигане на траен и стабилен тегловен прираст и хранителен режим, храненето следва да е настоятелно, без да е прекомерно. Недоносените деца следва да се захранват (заместване на кърмата с немлечни храни) в същите срокове както доносените, т. е. между 17-та и 26-та седмица, но съобразно коригираната си възраст, изчислена спрямо термина на детето. Препоръчва се първата захранваща храна да е каша.

Оценка на храненето при новороденото дете

Тя е съществена част от ежедневния клиничен преглед, оценяващ анамнезата, зрелостта, общото състояние на детето и наличето на заболявания, променящи както целите, така и практическото провеждане на храненето (НЕК, БПД, мозъчно увреждане, сепсис и др). Освен тези данни, нутритивния статус включва:

Антропометрични показатели. Измерването на телесната маса се извършва ежедневно, а на ръста и обиколката на главата – един път седмично. Задължително е ползването на сертифицирани везни и ръстомери и стандартна методика, която е описана в ръководствата за сестрински и акушерски грижи. Удачно е показателите да се нанасят на растежни криви, което улеснява динамичната им оценка. При екстремно недоносените се ползват  кривите на Fenton https://www.pdffiller.com/237089070-91897_fenton_growth_chart_girl (Фиг....), които позволяват оценка на теглото ръста и обиколката на главата от 22 до 50 г.с. При по-големите деца може да се ползват и растежните криви на СЗО за недоносени, съобразно пола, които са за деца от 28 до 64 г.с. https://www.who.int/tools/child-growth-standards/standards.

През първите 2 месеца след изписването в къщи на рискови новородени деца антропометрията следва да се извършва на 15 дни или по-често при нужда, а впоследствие ежемесечно.

Биохимични показатели. Биомаркерите, отразяващи нутритивния статус са екстензивно проучвани и многобройни. Значение за практиката имат следните показатели:

·       Кръвната картина: Нg, Ht.

·       Биохимия: кръвна захар, урея, Са, P, алкална фосфатаза,

·       Йонограма: Na, Cl, K.

Описаните показатели се проследяват ежеседмично и по-често при нужда.

Рационалното хранене цели постигане на адекватен растеж (независимо от наличието на съпътстващи заболявания), съчетан с нормален метаболизъм и силен имунитет. Това са условия за адекватно соматично и умствено развитие на детето.  

Ретинопатия на недоносеното /ROP/ - протокол за скрининг, диагностика и лечение

Определение - Ретинопатия на недоносеното е очно заболяване, което засяга недоносените деца, като това най-вече касае деца родени под 32 гестационна седмица или под 1500гр. РОП е заболяване, което се дължи на абнормно развиваща се васкуларизация във все още незрялата ретина на недоносеното. Колкото по-малко и по-рано родено е бебето, колкото повече усложнения съпътстват неговото развитие, толкова по-вероятно е и развитието на ROP.

Събития, които могат да доведат до развитие или до влошаване на налична РОП , освен твърде ниска гестационна възраст и тегло, са:

            анемия и съответно кръвопреливания, кислородоподаване с по-високи параметри или за по-продължително време или с по-големи флуктуации, сепсис, некротизиращ ентероколит, интракраниални кръвоизливи, операции, слабо наддаване и тежък следродилен адаптационен период.

Зони на развитие на РОП:

     Зона I : най-задният кръг с център зрителния диск и диаметър два пъти разстоянието от папила до макула.

     Зона II: кръг около I зона, достигащ назално до ora serrata, със същото разстояние темпорално

     Зона II задна: граничната до I зона , която е с размер 2 папилени диаметъра

     Зона III: оставащата темпорално от зона II ретина с форма на полумесец.

Стадий на развитие на РОП:

1- демаркационна линия

2 - вал

3 - вал с витреоретинални пролиферации

4 - парциално отлепена ретина 4А - без да включва фовеа 4B включва фовеа

5 - тотално отлепване на ретина : 5А - с видим диск на зрителния нерв или “отворена фуния” 5B Зрителния нерв не е видим

5 C - промените в 5B + промени в Преден очен сегмент     

Специални форми на ROP:

1/ Плюс болест и пре-плюс болест - дилатация и тортуозитет на съдовете, насочваща за активност на процеса и необходимост от лечение

2/ Агресивна форма на ROP,  ангажираща централната зона, не преминава през класическите стадий, характеризира се с мрежа от неоваскуларни съдове около макула и папила. С лоша прогноза и чести рецидиви

I Скрининг:

На скрининг подлежат всички бебета, които:

1/ Са родени под 32г. Седмица

2/ Под 1500гр

3/ са родени 33-34 г.с. , но са имали усложняващи обстоятелства

Кога се извършва скрининг:

Как се извършва скрининг:

            1/ Циклоплегия (разширяване на зеници)

Всички бебета, които подлежат на скрининг, трябва да бъдат с медикаментозно дилатирани зеници (циклоплегирани). За целта трябва да се започне около един час преди времето за преглед да се поставят капки.

            Поставянето на капки и прегледът на недоносени деца, които са все още под 2500гр или са все още кислородозависими, трябва да се извършват на място в сектора по Неонатология или в Интензивния сектор за неонатологични грижи, поради риск от нежелани реакции към медикамента, както и поради риск от апнеични и брадикардични епизоди.

Използва се комбинация от колири:

            Циклопентолат 0,5% и Фенилефрин 2,5%

Накапват се двете очи последователно три пъти през 15 мин. След всяко поставяне на колир следва да бъде притисната слъзната пункта и слъзната торбичка с цел да се избегне системно навлизане на медикамента. След последното поставяне на капки се изчаква около половин час за прегледа.

*Дилатацията на зениците продължава да трае около 12 ч, понякога и 24ч след поставянето на капките. Да се има предвид при изследвания, които касаят неврологичното състояние на бебето.

Непосредствено преди прегледа офталмологът може да постави и локален анестетик, например Алкаин /Proxymetacaine Hydrochloride/ с цел по-малко стрес и неприятни усещания за бебето.

2/ Преглед:

Необходимо оборудване

•       блефаростат, с размер съответстващ на възрастта на пациента, за отваряне на клепачната цепка

•       Диоптрична леща 20 или 28 D

•       Бинокулярен индиректен офталмоскоп

•       Камера за дигитална фотодокументация - опционално за допълване на изследването и адекватно документиране и проследяване

По време на прегледа бебетата трябва да бъдат задължително поставени за наблюдение на жизнените показатели на монитор. Необходимо е да има специалист или медицински персонал, който да наблюдава жизнените показатели на бебето по време на прегледа и да индикира при възникнал проблем.

При преглед с индиректен биомикроскоп се диагностицират и документират наличие на РОП, зона на засягане, степен на развитие. Желателно е да се извърши при възможност и фотодокументиране с подходяща камера, за адекватно проследяване.

След прегледа наблюдаващият офталмолог назначава следващ преглед, който трябва да бъде спазен.

3/ Контролни прегледи в случай  на РОП:

•       1 седмица или по-малко в случай на:

1.     I зона - непълноценна васкуларизация, 1 или 2 стадии роп

2.     Задна II зона - непълна васкуларизация, данни за пре+ болест

3.     Съмнение за започваща Агресивна форма на РОП / AROP /

•       1-2 седмици в случай на:

•       I зона - регресираща РОП

•       II зона - непълна васкуларизация

•       2ст. II зона

•       2 седмици в случай на:

1.     Зона II: непълна васкуларизация

2.     Проследяване на регресиращи случаи

3.     1 ст. II зона

•       2-3 седмици в случай на:

1.     Зона II регресиращ ROP

2.     Зона III стадий 1 и 2

II Лечение :

На лечение подлежат бебета с РОП тип I

Indication for treatment of sight threatening ROP (Type 1):

• Зона I  всяка РОП с плюс болест

• Зона I стадий 3 без плюс болест

• Зона II стадий 2 или стадий 3 с плюс болест

• Прагови (5 последователни или 8 непоследователни часови сектора на стадий 3 с или без плюс болест)

• AROP (агресивна форма на ROP) - спешно в рамките на 24-48 часа от диагностициране, не по-късно от 72 часа.

A.    Лазер терапия:

•       Все още представлва златен стандарт в лечението на класическите форми на РОП.     

•       Осъществява се от офталмолог с необходимата квалификация, с екип от анестезиолог, неонатолог.

•       Изисква дълбока анестезия, продължаваща между 30мин и 90 мин. Според това дали ще се извършва лечение на едно или две очи.

•       Извършва се с индиректен диоден лазер и 20 или 28D  леща

•       Обработва се с почти припокриващи се лазерни коагулата зоната на аваскуларна ретина

•       След приключване на обработката се препоръчва поставяне на комбинация от стероиден и антибиотичен колир за седмица

•       Контролни прегледи трябва да се извършват веднъж на седмица в продължение на 4 седмици, след това по преценка на лекуващия офталмолог

•       Ако няма регрес в рамките на 2 седмици  или се наблюдава влошаване въпреки първоначалното лечение е необходимо допълване на лазерната обработка с още лазерни коагулати или с интравитреална инжекция, по преценка на лекуващия офталмолог.

Подготовка за лазерна обработка:

•       Проверка на необходимото оборудване

•       Среща и разговор с родителите, вземане на информирано съгласие

•       Актуална образна диагностика на бели дробове, Пълна кръвна картина, CRP  и преглед на бебето за подсигуряване на сигурен фон за анестезия.

•       Бебето не трябва да е хранено минимум 4 часа преди анестезия

•       Циклоплегия с начало 1 час преди лазерната обработка с :

                        3х през 15 мин PHENYLEPHRINE 2.5% колир,  CYCLOPENTOLATE 0.5% колир

•      В допълнение към циклоплегията може да се постави DICLOFENAC 0.1% колир за намаляване на дискомфорта и реакции по време на приложение на лазерната терапия

•      Всички деца, подлежащи на лазер терапия се очаква да бъдат интубирани, поради специфичността на приложението на лазерната терапия. За целта е необходимо да се подсигури анестезиологичен екип, апаратура и неонатологичен екип за времетраенето на терапията.

По време на лазер терапията:

•       Активно мониториране на показателите на бебето по време на анестезия и терапия

•       Всеки наличен персонал в стаята за приложение на лазер терапия трябва да носи протективни очила.

•       В случай на възникнала спешност от страна на пациента и необходимост от намеса, работата с лазера трябва да бъде прекратена и лазера да бъде изключен.

След приложение на лазер терапия:

•       Бебето се оставя на монитор за наблюдение поне 2 часа след това.

•       Включват се капки с  Дексаметазон+антибиотична компонента 3 пъти дневно за 7 дена

•       Контролен преглед от член на лекуващия офталмологичен екип седмица след терапията

Б.     Интравитреална терапия:

Преди около 17 години се появиха първите данни за ползите от AVGF терапия в определни случаи на ROP, най-вече в случаите с неоваскуларизация в очното дъно и ириса. Това най-често касае вариантите на АROP.

През 2019 г. Завърши първото мащабно проучване за медикамент  LUCENTIS® (ranibizumab) 0.2 mg , той е от групата на AVGF - медикаментите. Категоричните данни за ползата от това лечение в определени случаи на ROP доведе до това през 2021г. Ranibizumab  под търговското наименование Lucentis  да бъде първото AVGF лекарство удобрено от EMA (европейската агенция по лекарствата) за лечение на РОП в следните случаи:

•        Зона I (стадий 1+, 2+, 3 or 3+),

•       Зона II (стадий 3+)

•       A-ROP (агресивна ROP)

справка:

https://www.ema.europa.eu/en/documents/product-information/lucentis-epar-product-information_en.pdf

През 2019г. Започна мащабно проучване за медикамент Афлиберсепт, с търговско наименование Eylea    със същите показатели, както и ранибизумаб.
Проучването приключи през 2021, като в момента продълажават дългосрочното проследяване на включените пациенти. Има категорични данни Афлиберсепт да се прилага успешни при горепосочените варианти на АРОП и РОП с плюс болест в I зона. Предстои ЕМА да се изкаже  как и кога да се прилага Афлиберсепт при недоносени.

Имено поради това в последното издание на международната класификация на ретинопатия на недоносеността ICROP 3, бяха въведени и насоки за лечение на определени форми на ROP с медикаменти от AVGF групата.

Подготовка за интравитреално лечение:

•       Проверка на необходимото оборудване

•       Среща и разговор с родителите, вземане на информирано съгласие

•       Актуална образна диагностика на бели дробове, Пълна кръвна картина, CRP  и преглед на бебето за подсигуряване на сигурен фон за анестезия.

•       Ако предварително офталмологът е установил данни за някаква инфекция в окото и придатъци - е желателно започването на локална антибиотична терапия преди интравитреалната инжекция

•       Бебето не трябва да е хранено минимум 4 часа преди анестезия

•       Циклоплегия с начало 1 час преди лазерната обработка с :

                        3х през 15 мин PHENYLEPHRINE 2.5% колир,  CYCLOPENTOLATE 0.5% колир

•       Приложението на интравитреална инжекция може да се осъществи единствено под аналгоседация, не е необходима интубация.

По време на приложение на интравитреално лечение

•       Медикаментът трябва да е бил съхраняван според указанията на производителя и да се извърши темпериране също според указанията преди поставянето му.                       

•       Приложението на интравитреална инжекция се извършва от офталмолог с необходимата компетентност, в стерилна среда за предпочитане в операционна зала. Спазва се инструкцията на производителя за дозиране и начин на приложение. Спазват се всички протоколи за приложение на интравитреални медикаменти - асептична обработка на полето, антибиотична обработка след това

•       Самата манипулация отнема около 10 мин, в случай че се провежда на двете очи.

След приложение:

•       Офталмологът трябва да провери за пулсации на a. Centralis retinae , да извърши просветляване за червен рефлекс на ден 1ви и ден трети от поставянето на инжекцията.

•       Поставя се антибиотичен колир непосредствено след поставяне на инжекцията.

•       Антибиотичното локално покритие с колир следва да продължи 7 дена.

•       Очен преглед трябва да се извърши на 3ти ден от поставянето на интравитреалната инжекция , след предварителна циклоплегия

Проследяване на лекуваните деца за РОП е необходимо да продължи и след извършеното лечение, според отговора на първоначалното лечение. В случай, че е избран метод на лечение с AVGF медикамент , проследяването е необходимо да продължи поне 7 месеца след лечението, а понякога и до година. Насоки за проследяване се дават от лекуващия офталмолог.

АЛГОРИТЪМ

Мекониален аспирационен синдром (МАС)

І. дефиниране на понятията

1. Мекониум: плътна зелено-черна субстанция в гастро-интестиналния тракт на плода, състояща се от: 72-80% вода, десквамирани клетки, чревни секрети,  жлъчни пигменти, (на тях се дължи зелено-черния цвят); погълната амниотична течност, съдържаща лануго, верникс, гликопротеини и мукополизахариди, липиди.

2. Мекониални околоплодни води (МОВ)

-     Честота: около 10% от всички раждания (8 до 25% според различни автори)

-     Право пропорционална зависимост от гестационната възраст: изключение преди 34 г.с., под 2% преди 37 г.с.; 35-44%  при гестационна възраст ≥ 42 г.с.

-     Симптом на фетален дистрес: нарушена фетоплацентарна циркулация, компресия на пъпна връв, хипоксия на плода, инфекция и др. => парасимпатикусова стимулираация => активирана чревна перисталтика, ускорен мекониален пасаж.

3. Мекониален аспирационен синдром (МАС)

-     Дефиниция: Респираторен дистрес, дължащ се на аспирация  на МОВ в белия дроб

-     Честота: 2-6% от новородените с МОВ развиват МАС (0.6-6/1000 живородени)

-     Аспирацията на мекониум може да настъпи преди раждането (in utero хипоксията стимулира гаспове), по време или след раждане.

-     МАС е по-вероятен при: наличие гъст мекониум в околоплодните води, тежка асфиксия (ниски оценки по Апгар и рН от пъпна артерия),

-     30-60% от новородените с МАС се нуждаят от механична вентилация, 10-25% развиват пневмоторакс, леталитетът е 2-7%.

ІІ. Патофизиологични механизми при МАС

1. При фетален дистрес:

-     Хипоксията отключва гаспове преди, по време или след раждането => МОВ (в част от случаите – плътни партикули мекониум) попадат в дихателните пътища.

-     При продължителен фетален дистрес хроничната хипоксия води до хипертрофия на медията на малките белодробни съдове и повишена белодробната съдова резистентност (БСР).

2. Патофизиологични механизми на МАС след раждането (Фиг. 1):

Със започване на дишането мекониумът мигрира дистално от горните дихателни пътища. Това води до белодробно увреждане по някой от следните механизми:

-     Механична обструкция на дихателни пътища:

·     При пълна обструкция: дистално от нея настъпва ателектаза.

·     При частична обструкция: „клапен“ ефект с нагнетяване на въздух и хиперинфлация дистално от обструкцията ( „air-trapping“ механизъм) => висок риск от пневмоторакс.

-     Интрапулмонални дясно-леви шънтове поради перфузиране на недобре вентилирани участаци (нарушено отношение вентилация/перфузия) => хипоксемия => белодробна хипертония

-     Химичен пневмонит:

·     Мекониумът провокира инфламаторна реакция, инфилтрация на неутрофили, некрози на белодробния ендотел => „възпалителна” обструкция на малките дихателни пътища => повишена белодробната резистентност => дълги time constants (да се има предвид при избора на параметри на вентилация!)

·     Често - суперпонирана бактериална инфекция.

-     Вторичен сърфактант дефицит: Мекониумът и възпалителната реакция водят до инактивиране на сърфактанта =>  прогресиращи ателектази.

-     Персистираща пулмонална хипертония (ППХН):

·     усложнение при  около 1/3 от децата с МАС (виж и алгоритъм за ППХН).

·     белодробната съдова резистентност (БСР) е увеличена вследствие хипертрофия на медията на интраацинарните артериоли при продължителна интраутеринна хипоксия и/или вазоспазъм, причинен от хипоксемията и възпалителната реакция при МАС. Създават се условия за интра и екстрапулмонални дясно-леви шънтове, които засилват допълнително хипоксемията.

ІІІ. Диагностика

1. Клинични симптоми:

-     Често – хронологична и/или морфологична преносеност,

-     Данни за фетално страдание и/или интраутеринна инфекция.

-     МОВ, евентуално зелено оцветени верникс, пъпна връв, плацента, ципи, нокти;

-     Интра/перинатална асфиксия (нисък Апгар-скор)

-     Симптоми на респираторен дистрес, които прогресират: цианоза, пъшкане, “разперени ноздри”, тахипнея, тираж;

-     Прераздут, скъсен гръден кош, с увеличен предно-заден диаметър

-     Аускултация: хрипове, крепитации, експираторно стенене, отслабено до липсващо дишане при масивни ателектази

2. Алкално-киселинен статус (АКС) и кръвни газове:

-     От пъпна артерия: метаболитна или смесена ацидоза, повишен лактат при по-продължителна хипоксия. Не винаги има корелация с оценката по Апгар;

-     След раждането:

·     Хипоксемия – при масивно засягане на белодробния паренхим или ППХН;

·     Хипокарбия – при активно дишащи бебета с компенсаторна тахипнея;

·     Хиперкарбия – при масивни ателектази, емфизем, екстраалвеоларен газ;

·     Метаболитна/смесена ацидоза – при тежка хипоксия (масивна аспирация, ППХН).

3. Рентгенографски находки – разнообразни:

-     Бъчвовиден гръден кош, прераздут (air trapping); хоризонтални ребра

-     Неравномерни петнисти инфилтративни засенчвания, предимно в дясно;

-     Участъци на ателектази и хипервентилация

-     Образ, подобен на „влажния бял дроб” при транзиторна тахипнея

-     Екстраалвеоларен газ – при пневмоторакс, пневмомедиастинум

-     Видимо нормален рентгенов образ

-     Често рентгеновите промени не корелират с тежестта на заболяване. По правило те следват клиничната прогресия, тъй като съпътстващите МАС възпалителни промени се развиват в хода на заболяването.

4. Протичане:

-     Симптомите прогресират в първите 12-24ч след раждането поради периферна миграция на мекониума в белия дроб.

-     Възстановяването е бавно и дихателната недостатъчност персистира над 1 седмица, като децата най-често остават с повишени кислородни потребности по-дълго.

ІV. ПОВЕДЕНИЕ в Родилна зала (РЗ)

1.     при наличие на МОВ:

-     По време на раждането присъства лекар с опит в неонаталната ресусцитация.

-     Обемът на реанимацията се определя от тежестта на асфиксията и се осъществява според алгоритъма за неонатална реанимация (виж и алгоритъм за Реанимция в РЗ)

-     При липса на неонатална депресия (плачещо, активно бебе с добър тонус): евентуално аспирация на стомаха за отстраняване на погълнати мекониални материи, наблюдение, рутинни грижи, скрининг за инфекция

2.     При тежка асфиксия поведението зависи от опита на реаниматора

-     При липса на възможност за бърза интубация и ендотрахеална аспирация

•    реанимация съобразно общия алгоритъм като акцент се поставя върху осигуряване на адекватна вентилация

•    аспирират се горните дихателни пътища и стомаха

•    започва се обдишване с балон или Т-парче (Neopuff).

-     При липсващо/ неефективно дишане с данни за обструкция:

•    ларингоскопски оглед.

•    При наличие на мекониум/секрети под или над гласните връзки: аспирация на секретите, интубация, ендотрахеална аспирация и аспирация на стомаха до максимално изчистване от мекониалните материи

•    Реанимацията продължава съобразно общия алгоритъм: обдишване с позитивно налягане и газова смес, като при доносени деца се започва с 21% кислород и се продължава съобразно клиничното състояние и данните от пулсоксиметрията.

V. ПОВЕДЕНИЕ в Интензивно отделение

1. Рутинни грижи и лечение:

1.1. При липса неонатална депресия – наблюдение, рутинно поведение, скрининг за инфекция.

1.2. Инфузионна терапия:

-     Съобразно алгоритъма за парентерално хранене.

-     Поради риск от мозъчен и белодробен оток е необходима рестрикция на течности:  50-60ml/kg през І ден, постепенно увеличение след това.

-     Корекция на отклоненията в глюкозната, електролитната и калциева хомеостаза.

-     Инфузия с NaHCO₃ при декомпенсирана метаболитна ацидоза, резистентна на респираторната терапия.

-     При пациенти с високи вентилаторни и кислородни нужди се поддържа Hb>150 g/l, Ht>40%, като при нужда се прелива еритроцитен концентрат.

1.3. Кардиотонична терапия с Dopamine / Dobutamine при системна хипотония с нисък сърдечен дебит на лява камера и при ППХН.

1.4. Антибиотична терапия се провежда поради следните причини:

-     Мекониумът стимулира бактериалния растеж

-     Интраамниотичната инфекция може да доведе до ускорен пасаж, МОВ и аспирация на инфектирани околоплодни води.

-     Диференциалната диагноза с бактериална пневмония е трудна поради сходната клинична и рентгенова находка

1.5. Седиране и релаксация се налага при активни деца на апаратна вентилация.

2. Респираторна терапия

2.1. Кислородотерапия:

-     Цел: SpO₂ 95-97% и РаО₂ 60-90 mmHg (умерена хипероксияемия)

-     Поради висок риск от пневмоторакс при спонтанно дишащи новородени FiO₂ се увеличава постепенно и ако състоянието позволява се избягва интубация.

-     Кислородът се подава като топла, овлажнена газова смес с дозирана концентрация в кислородна палатка или в кувьоз.

-     Назалните канюли са неинвазивен метод за кислородотерапия. Използва се както нисък (1-2 l/min), така и висок поток (3-7 l/min) с дозирана кислородна концентрация.

-     При FiO₂>0.6 за поддържане на желаната оксигенация се преминава към СРАР или  механична вентилация с интермитентно позитивно налягане (IPPV).

2.2. Назален СРАР:

-     Индикации: спонтанно дишащи бебета с кислородни нужди от FiO₂ >0.5-0.6 и/или задълбочаване на диспнеята.

-     СРАР +4 до +6cm H₂O може да подобри оксигенацията: стабилизира малките дихателни пътища, подобрява вентилацията на хиповентилирани участъци, редуцира клапния механизъм.

-     Потенциални усложнения: хиперинфлация, “gas trapping”, увеличен функционален остатъчен капацитет => риск от пневмоторакс, нарушено венозно връщане към сърцето, намален ударен обем, системна хипотония, увеличение на екстрапулмоналните дясно-леви шънтове и задълбочаване на хипиксемията. 

2.3.  Конвенционална асистирана вентилация (АВ)

-     Интубация и АВ се започва при: задълбочаване на диспнеята, РаО₂< 50mmHg при дишане на 100% О₂ и / или PaCO₂>60mmHg         

-     Параметри на АВ: като при обструктивно заболяване с висока белодробна резистентност (дълги експираторни time constants).

-     Ниска до умерена честота на обдишване (25-50/min), дълги експираторни времена (Tex>0.5-0.6s). При високи честоти на обдишване с къси експираторни времена налягането не се понижава до зададения РЕЕР => “air trapping”, риск от пневмоторакс.

-     РЕЕР 4-5 смН₂О;

-     При режими с контролирани налягания: РІР достатъчно за синхронно повдигане на гръдната стена. Често за постигане на адекватна вентилация са необходими високи Рmax - до 30 cmH₂O.

-     При режим с контролиран/гарантиран обем: VТ (дихателен обем) 4-5ml/kg

-     Цел на респираторната терапия при МАС е поддържане на лека хипероксигенация (РаО₂ 70-90mmHg) и хипервентилация (РаСО₂ 35-40mmHg), необходими за преодоляване на белодробната вазоконстрикция и пулмонална хипертония.

-     Използването на синхронизирани режими на вентилация, намалява риска от пневмоторакс.

-     По време на АВ са необходими седиране и релаксация.

2.4. Високофреквентна осцилаторна вентилация (HFOV):

-     HFOV е препоръчителна при деца, които не се постига адекватна вентилация и оксигенация с конвенционалните режими на АВ или при наличие на екстраалвеоларен газ (виж също алгоритъм за ППХН)

3. Екзогенен сърфактант

-    Мекониумът води до вторичен сърфактант дефицит.

-    Екзогенен сърфактант се прилага при деца с масивна мекониална аспирация в тежко състояние и с изразена дихателна недостатъчност. Не е метод за рутинно лечение на МАС.

-    Аплицира се ендотрахеално като:

•    Болус: 100 mg/kg 2-4 пъти през 6ч. Желателно е І доза да се аплицира до 6-и ч.

•    Бронхо-алвеоларен лаваж: Сърфактантът свързва част от мекониалните партикули в дихателните пътища и ги евакуира при лаважа. Това води до по-бързо стабилизиране на оксигенацията и скъсява времето на АВ.

4. Екстракорпорална мембранна оксигенация (ЕСМО)

-    При тежка неповлияваща се от другите методи на лечение хипоксемия (ОІ>40) и висок риск от смърт(50-80%).

-    От всички третирани с ЕСМО пациенти новородените с МАС са с най-кратка продължителност на лечение и с най-висока преживяемост (90%).

VІ. Лечение на усложненията

1. Пулмонална хипертония (виж алгоритъма за ППХН)

-     HFOV, инхалаторен NO, ECMO

-     Инфузия с Dopamine / Dobutamine          

2. Пневмоторакс (при 10-25% от пациентите с МАС, до 50% при деца с МАС и АВ)

-     Торакоцентеза, дренаж и трайна аспирация

-     Седиране, релаксация

-     Намаляване на МАР и РЕЕР

3. Белодробни последици

-     Нужда от кислород > от 1 месец е налице при около 5% от преживелите с МАС

-     При част от тях се регистрират: нарушени белодробни функционални покозатели,  повишена реактивност на дихателните пътища с епизоди на обструкция, по-висока честота на пневмониите.

Литература:

1.   Bradley A. Yoder, MD. Mechanical Ventilation: Disease-Specific Strategies.  Chapter 23, Goldsmith Karotkin, Kescler, Suresh. Assisted ventilation of the neonate. 6-th ed. 2017;  Elsevier 233-236

2.   Burris HH. Meconium aspiration. In Clothery JP, Eichenwald EC, Hansen AR, Stark AR. Manual of Neonatal care. 7^th ed. Lippincott Wililams& Wilkins 2012: 429-435.

3.   Dargaville PA, Copnell B, Australian and New Zealand Neonatal Network:The epidemiology of meconium aspiration syndrome: incidence, risk factors, therapies, and outcome. Pediatrics 2006;117(5):1712-1721,.

4.   El Shahed AI, Dargaville PA, Ohlsson A, Soll R: Surfactant for meconium aspiration syndrome in term and late preterm infants. Cochrane Database Syst Rev 2014; (12):CD002054.

5.   Goldsmith JP: Continuous positive airway pressure and conventional MV in the treatment of meconium aspiration syndrome. J Perinatol 28(3):549-555, 2008.

6.   Meconium aspiration syndrome. In Oxford handbook of neonatology. Second ed. ISBN 978-0-19-870395-2. Oxford university press; 2019:120

7.   Sharma S, Clark S, Abubakar K, Keszler M: Tidal volume requirement in mechanically ventilated infants with meconium aspiration syndrome. AmJ Perinatol 2015;32(10):916-919.

8.   Whitfield JM, Charsha DS, Chiruvolu A: Prevention of meconium aspiration syndrome: an update and the Baylor experience. Proc Bayl Univ Med Cent 2009;22(2):128-131,.

9.   Wiswell ET. Meconium aspiration syndrome (Chapter 63). In Donn SM, Sinha SK. Manual of Neonatal Respiratory care. 3^rd ed. Springer; 2012:555-561.

24.01.2023г.                                            Изготвил: Д-р Л. Вакрилова

                                                                                    СБАЛАГ „Майчин дом“, София

                                                                                    Клиника по неонатология

АЛГОРИТЪМ

Парентерално Хранене на рискови новородени деца

І. Въведение: 

Нормалният растеж в неонаталния период означава нормален растеж в по-късна възраст и е предпоставка за добро неврологично развитие. При липса на адекватен внос на хранителни ингредиенти постнаталният растеж е нарушен.

Последни проучвания показват, че:

-     10-30% от новородените са с интраутеринна ретардация (ИУР, тегло под 10 персентил) и наваксват растежа едва към  2-3 годишна възраст.

-     80% от недоносените остават малки за гестационната възраст (<10 персентил) на термин, т.е. те са с интраутеринна и/или екстраутеринна ретардация.

Цел на храненето в неонаталния период:

-     Да осигури растеж, съответен на интраутеринния темп (съобразно растежните криви по Fenton, обхващащи 22 до 50г.с. и препоръчвани от СЗО)

-     Наваксване на растежа (“catch up growth”) до термин или най-късно до 52 г.с. (при деца с ИУР)

-     Да предотврати екстраутеринна ретардация (тегло под 10 персентил).

След раждането настъпват физиологични адаптационни промени в метаболизма и водно-елктролитната обмяна, които протичат в 3 фази:

Фаза 1. Преходна

-       Продължителност: 2-3 дни при доносени и до 5-7 дни при недоносени деца.

-       Преразпределение на телесните течности със загуба на екстрацелуларна течност, съответно – загуба на тегло.

-       Начална олигурия, последвана от полиурична фаза със загуба на натрий

-       Значителни инсенсибилни загуби на течности през кожата (особено при най-незрелите) и белия дроб.

-     І фаза завършва при достигане на максималната загуба на тегло.

Хранителната терапия през този период трябва да осигури:

-     “Свиване” на екстрацелуларния обем без да се нарушат интрацелуларния обем и кардио-васкуларната функция

-     Достатъчна диуреза > 1ml/kg/h

-     Ограничаване на загубата на тегло до 10% от теглото при раждане

-     Достатъчно калории за покриване на нуждите на основната обмяна (40-60 Kcal/kg/d)

-     Внимание: да се избягва обемно претоварване. При недоносени деца умерената рестрикция на течности намалява риска от персистиращ артериален канал, тежестта на ранната и късна респираторната заболеваемост (белодробен оток и кръвоизлив, бронхопулмонална дисплазия), и некротизиращ ентероколит.

Фаза 2. Междинна – Стабилизиране на храненето. Характеризира се с:

-      Продължителност: зависи от зрелостта и тежестта на състоянието. При новородени > 32-34 г.с. трае 3-5 дни; при родените <28г.с. е 7-10 дни и повече;

-      Възстановяване на теглото при раждане;

-      Стабилизиране на ентералното хранене (ЕХ);

-      Стабилизиране на бъбречната функция;

-      Понижение на инсенсибилните загуби на вода  главно поради съзряване на кожата и корнификация на епидермиса.

Хранителната терапия през този период трябва да осигури:

-      Заместване на актуалните водни и електролитни загуби;

-      Стимулиране на ЕХ;

-      Внос на течности 140-180 ml/kg/d (от ЕХ + ПХ).

Фаза 3. Стабилен растеж. Хранителната терапия през този период трябва да осигури:

-      Тегловен прираст 15-20 g/kg/d, сравним с интраутеринния;

-      Внос на течности 140-160 ml/kg/d (от ПХ+ЕХ) обикновено е достатъчен. Екстремно незрелите деца могат да се нуждаят от повече течности до 180 (200) ml/kg/d;

-      При някои деца (БПД) е необходимо да се редуцира обема, но при увеличен белтъчен и енергиен внос.   

ІІ. Индикации за парентерално хранене (ПХ):

-     Всички недоносени с гестационна възраст < 34 г.с. и/или тегло при раждане <1500g

-     Значителна част от новородените с г.в. 34-36 г.с. и/ или тегло 1500-2000 g

-     Всички критично болни новородени, нуждаещи се от лечение в ИО, независимо от тегло и г.в, при които не се очаква да се постигне нужният обем ентерално хранене в рамките на 3 дни.

ІІІ. Провеждане на ПХ

Препоръчителните количества от енергия, обем на инфузията, основни хранителни вещества, електролити ивитамини са представени в таблици. В първите дни от живота вносът на течности и основни хранителни вещества се съобразява с адаптационните промени в метаболизма и  водно-електролитния баланс.

1. Обем на паренетралната инфузия (Табл. 1)

-       Определянето на количеството на внесените по парентерален и ентерален път течности зависи от гестационната, постнатална възраст и от спецификата на заболяването.

-       Количеството течности през I седмица се изчисляват на база тегло при раждане.

Промяна в количеството на парентералната инфузия се налага при следните състояния:

Намаление на обема:

-      Сърдечна декомпенсация, персистиращ артериален канал;

-      Паренхимна бъбречна недостатъчност;

-      Отоци, наддаване или по-малка от физиологичната загуба на тегло;

-      Хипонатремия;

-      Апаратна вентилация, отглеждане в кувьоз с висока влажност; (намаляват се инсенсибелните загуби на течности от белия дроб и кожата);

-      Ентерално захранване – ПХ се намалява с количество, съответно на ентералния внос.

Увеличение на обема:

-      Фототерапия (с около 20%);

-      Бъбречна недостатъчност от преренален тип;

-      Екстремна загуба на тегло;

-      Хипернатремия (увеличени инсенсибелни и/или бъбречни загуби); 

-      Отглеждане в суха среда (термолегла без овлажнител, под лъчисто отопление);

-      Увеличени загуби през дренажи, сонди, при НЕК, тахипнея.

2.      Енергииен внос при ПХ (Табл.2)

Необходимият дневен внос на енергия при ПХ се определя в зависимост от фазата на заболяване: остра, фаза на стабилизация и фаза на възстановяване.

3.      Основни хранителни вещества (Табл.3)

3.1.   Въглехидрати

        Трансплацентарният транспорт на глюкоза се увеличава с гестационната възраст. През ІІІ триместър се формират гликогенови и мастни депа. При здрави доносени деца тези депа осигуряват добра постнатална метаболитна адаптация. При недоносени глюкозната хомеостаза е незряла и те са склонни както към хипоглекемия (ограничени, бързо изчерпващи депа), така и към хипергликемия (персистираща ендогенна продукция на глюкоза от хепатоцитите, инсулинова резистентност).

-     Основен източник на въглехидрати за ПХ е глюкозата (декстроза); енергийна стойност 3.4 kcal/g.

-     Концентрация: Стандартният начален разтвор е 10% глюкоза (550 mOsm/l; pH 5.5); В зависимост от нуждите и нивото на кръвната захар концентрацията на разтвора се коригира в границите 5% - 12.5% при инфузия през периферен венозен съд и до 20% при използване на централен венозен катетер.

-     Скорост на глюкозната инфузия: Започва се с 4-6 mg/kg/min (2.4-3.6ml/kg/h), с което се осигуряват 5.7-8.6g/kg/d (при 10% разтвор това са 57-86 ml/kg/d). Скоростта на инфузията се увеличава постепенно с 1-2mg/kg/min на ден и ако се толерира добре достига максимално до 10-12mg/kg/min (14-17g/kg/d). По-големи количества не са препоръчетелни, тъй като може да превишат оксидативния капацитет и да се метаболизират в масти – процес, при който се повишават кислородната консумация, разходът на енергия и се образува повече СО2.

-     Нестабилен глюкозен толеранс показват екстремно незрелите и критично болни новородени. Това изисква чест контрол на кръвната захар и корекция на инфузията:

•     При кръвна захар > 7mmol/l се намалява концентрацията на глюкозния разтвор до 5% и скоростта на инфузията до 2mg/kg/min (2.4 ml/kg/h при 5% разтвор)

•     При кръвна захар >14 mmol/l се започва инфузия с Инсулин в 5% или 10% глюкозен разтвор: болус 0.05-0.1 U/kg за 15 минути, последван от поддържаща инфузия с 0.05 U/kg/h. Болус дозата се повтаря на всеки 4-6 часа при стойности над 14 mmol/l. Скоростта на инсулиновата инфузия се променя в зависимост от нивото на кръвната захар в границите  0.01-0.2 U/kg/h. Кръвната захар се контролира 30 минути след всяка промяна в скоростта на инфузията.

-      За постигане на стабилни нива на кръвната захар е важно от първите дни да са започне балансирано ПХ, включващо и аминокиселини (АК) и липиди. АК внос 2-3g/kg/d от І ден допринася за стабилизиране на глюкозната обмяна и поддържане на нормогликемия при екстремно незрели деца.

3.2.  Протеини

-      Инфузия на 1.5g/kg/d аминокиселини (АК) предотвратява отрицателен азотен баланс (катаболизъм), но за физиологичен се смята протеинов внос от поне 2-3 g/kg/d.

-      Стабилизира се гликемията (глюкозата е необходима за утилизация на протеините). Вносът на достатъчно АК подобрява глюкозния толеранс и предотвратява хирпергликемията, тъй като повишава секрецията на ендогенен инсулин и гликонеогенезата.

-      Децата с ранен и висок протеинов внос през I седмица показват по-добър Bayley-скор на 18 месеца.

-      Инфузионни разтвори: Използват се предимно 10% разтвори Aminоven, Aminoplasmal   (1030 mOsm/l; pH 5 – 7.5; 4 kcal/g).

-      Започва се с 1-2 g/kg (10-20 ml/kg/d от разтвора) през първия ден и количеството се увеличава постепенно. (Таблица 3).

-      При недоносени деца с тегло под 1000 g вносът на АК достига 3.5-4g/kg/24h, с тегло 1000-1500g – 3.0-3.5g/kg/24h, с тегло 1500-2500g – 3g/kg/24h.

-      АК-инфузия се намалява на 1 g/kg/24 при декомпенсирана метаболитна ацидоза (до корекцията й)

-      При недоносени деца с продължително тотално ПХ е препоръчително използването на специализирани за нуждите им АК разтвори. Те съдържат както незаменими, така и условно незаменими за недоносените АК (цистеин, глутамин, глицин, хистидин, таурин, тирозин).   

-      За утилизация на 1 g протеин са нужни 10-30 небелтъчни kcal (от глюкоза и липиди), т.е. ПХ да се провежда с балансирано количество глюкозни, АК разтвори и липидни емулсии. Това се постига при състав на инфузионния разтвор за ПХ, в който енергията, от въглехидрати : АК : липиди е в отношение 60%:(10-15%):(25-30%).

-      Някои новородени са с повишени белтъчни потребности: при провеждана пре- и постнатална кортикостероидна терапия, катаболен стрес при тежко заболяване

3.3.  Липидни емулсии

-     Осигуряват висок енергиен внос в малък обем (10 kcal /g; при 20% емулсии - 2 kcal /ml)

-     Осигуряват вноса на есенциални мастни киселини

-     Разпределението на липидната инфузия трябва да е равномерно за 24 ч. или поне за 2/3 от денонощието

-     Започваме с 0.5-1 g/kg (2.5-5 ml/kg при 20% емулсия) от втория ден. (Таблица 3). Последните препоръки на ESPGHAN (2018) са за внос на липиди 1.5 g/kg/d от I ден.  

-     Увеличение с 0.5-1 g/kg ежедневно или през 2 дни в зависимост състоянието до максимално 3g/kg;

-     Понижение: до 0.5-1g/kg/d при сепсис, НЕК, холестаза, нарушена чернодробна функция; до 2g/kg (10 ml/kg) при значителна хипербилирубинемия, нестабилен белодробен статус, хипертриглицеридемия, тромбоцитопения.

-     При недоносените деца липсата на липиден внос повече от 3 дни след раждането води до дефицит на есенциални мастни киселини (МК). Затова дори при най-малките и болни новородени поддържаме минимална липидна инфузия от 0.5-1g/kg/d, която е достатъчна за предотвратяване на дефицит.

-     Не се смесва с калциеви, фосфорни разтвори и хепарин (преципитация).

-     Липидната емулсия се предпазва от светлина, особено при фототерапия, поради риск от пероксидация, формираните пероксиди могат да причинят клетъчно увреждане.

-     Контрол на серумните триглицериди: при стойности над 2.65 g/l количеството се редуцира до базови стойности, осигурявещи нуждата от есенциални мастни киселини.

-     При свързано с чревна недостатъчност (продължително ПХ) чернодробно заболяване се използват поликомпонентни емулсии, съдържащи рибено масло.

-     Липидни емулсии за ПХ:

•     При краткотрайно тотално ПХ: 20% соеви емулсии (недостатъци: бедни на дълговерижни полиненаситени мастни киселини, с високо съдържание на омега-6-МК, които са прекурсори на свободни радикали, повишават риска от коагулазо негативни стафилококови инфекции, CONS)

•     При тотално ПХ над 3 дни: комбинирани емулсии, съдържащи соево и рибено масло (предимства: богати на омега 3 МК, имат антиинфламаторно действие, показани са при чернодробни заболявания, свързани с продължително ПХ).

4.      минерали и електролити при ПХ (Табл. 4)

-       Препоръчително моларно отношение Са:Р=0.8-1.0 (препоръка на ESPGHAN от 2018).