Новини

Кофеин цитрат за лечение на апнея при новородени деца

понеделник, 30 юни 2014

Българска Асоциация по Неонатология

 

Препоръки

Относно използването на кофеин цитрат за лечение на апнея при новородени деца.

 

Същност и класификация на апнеята на новородените

Апнеята при новородените деца (АН) е спиране на дишането продължаващо най-малко 20 сек, или по-кратка дихателна пауза свързана с брадикардия (сърдечна честота <80 удара/мин) и/или кислородна десатурация (O2 насищане <80-85%).

В зависимост от механизма на възникване се различават:

Централна апнея - пълно спиране на дихателното усилие без данни за обструкция на дихателните пътища

Обструктивна апнея – затруднение на дишането при стеснение на горните дихателни пътища (обикновено фаринкса), водещо до екскурсии на гръдния кош без осъществяване на вентилация

Смесена апнея - централна пауза, обикновено последвана от дихателни усилия поради обструкция.

В зависимост от етиологията се различават:  

Първична (идиопатична) апнея, възникваща в резултат на незрялост при недоносени деца, обикновено под 34гестационна седмица.

Вторична апнея при съпътстващи патологични процеси: РДС, инфекции, анемия, метаболитни нарушения и др.  

 

Поведение при апнея на новородените.

  1. Обективизирането и доказването на апнеята изисква мониториране чрез кардиореспирография и/или пулсоксиметрия.

  2. На мониториране подлежат всички недоносени под 34гс., поне в първите 7 дни от живота. При наличие на апнеи мониторирането продължава една седмица след преустановяването на апноичните епизоди. Новородените над 34гс. подлежат на мониториране при наличие на съпътстваща патология.

  3. Последователността на действия при остра апнея включва: аспирация на ГДП, позициониране на главата в лека екстензия, тактилна стимулация, краткотрайно обдишване

  4.  

Индикации за приложение на кофеин цитрат

Кофеинът се ползва основно при недоносени деца с първична апнея, но той се прилага с успех, както при доносени деца, така и в случаи на вторична апнея.

 

  • Новородени деца с апнея.

  • Обдишвани новородени деца, с цел ускоряване на отвикването от механичната вентилация.

  • Деца с висок риск и необходимост от апаратна вентилация, като тези с телесно тегло при раждането < 1250 гр., лекувани чрез неинвазивни респираторни методи.

     

  • Фармакодинамика.

  1. Механизмът на действие на метилксантините включва:

  2. Калциева мобилизация. Кофеинът засилва освобождаването на складиран вътреклетъчно калции и инхибира заряд-чувствителните калциеви канали.

  3. Аденозинов антагонизъм. Повечето от ефектите на кофеин се медиират чрез неговия антагонизъм към A1 и A2A рецептори на аденозин

  4. Инхибиране на фосфодиестеразата. Кофеинът е слаб инхибитор на фосфодиестеразата и е малко вероятно в терапевтични дози да изразява ефекта си по този механизъм.

     

Ефекти на кофеина:

  • ЦНС и контрол на дишането. Осъществява централна стимулация, увеличава дихателната честота и минутния обем, стимулира дихателните центрове, засилва белодробното кръвообращение, увеличава чувствителността на медуларната област към хиперкапния, засилва диафрагмалната активност

  • Сърдечно-съдов ефект. Увеличава, ударния обем, средното артериално налягане и (частично) сърдечната честота. При преждевременно родени (за разлика от теофилин) не намалява мозъчния кръвоток.

  • Други ефекти: Засилва секрецията на катехоламини. Има диуретичен ефект (засилва гломерулната филтрация, блокира натриевата реабсорбция, увеличава калциевата екскреция). Увеличава кислородната консумация, метаболизма и енергиините разходи (намалява наддаването на тегло в първите 2-3 седмици от лечението)

 

Фармакокинетика

 

  • Бионаличност. Перорално или IV приложение на кофеин цитрат 20 mg/kg (еквивалентно на 10 mg/kg кофеин база) води до подобни пикови плазмени концентрации (Cmax) на медикамента (6-10 mg/L при орално приложение, 11.5 mg/L венозно приложение), като се показва почти пълна бионаличност при перорален прием на кофеин цитрат. Храненето с кърма не повлиява бионаличността. Терапевтичните плазмени нива са в диапазона 26-156mkmol/l, а токсичните > 50mg/l.

  • Полуживот (T1/2) Той е много дълъг (почти 102 часа) при новородени. Намалява в седмиците след раждането като достига стойностите при възрастни на около 9 месечна възраст.

  • Разпределение. Кофеинът се разпределя във всички части на тялото включително ЦНС. Няма натрупване на медикамента в тъканите. Средния обем на разпределение е 0.8-0.9 L/Kg.

  • Метаболизъм. Метаболизира се в черния дроб от цитохром P450 монооксигеназа (CYP1A2) и ксантиноксидаза. Поради незрялост на чер-нодробните ензими метаболизмът при новородени е забавен.

  • Елиминиране. Осъществява се предимно чрез ренална екскреция. При новородени около 86% от кофеина се елиминира непроменен с урината.

     

 

Дозиране на кофеин цитрат.

  • Натоварваща доза.  Варира в диапазона от 20 до 40 mg/kg/24 часа кофеин цитрат (10 до 20 mg/kg кофеин база).

  • Поддържаща доза: Варира в диапазона от 5 до 10 mg/kg, съответства на 2.5 до 5 mg/kg/24 часа кофеин база (също и при перорално приложение).

  • Стандартния подход включва начална натоварваща доза от 20 mg/kg кофеин цитрат, приложен бавно венозно за 30 мин, еднократно дневно и последващи ежедневни поддържащи дози от 5 mg/kg кофеин цитрат приложени бавно венозно или перорално.

  • При преустановяване на лечението за по-малко от 3 дни може да се продължи с поддържаща доза. При прекъсване повече от 3 дни се започва отново с натоварваща доза.

     

Лекарствени взаимодействия

Нужно е внимателно да се прецени едновременното приложение на други сърдечни и ЦНС стимуланти (theophylline, doxapram), тъй като при новородени около 25% от теофилина се метаболизира до кофеин. Съществува ограничен риск от метаболитни взаимодействия с медикаменти, които индуцират или потискат метаболизма на кофеина при възрастни. Дексаметазон може да повиши клирънса на кофеин чрез ензимна индукция.Едновременното приложение на супресор на секрецията на стомашни киселини (анти-H2 или инхибитор на протонната помпа) може да увеличи риска от НЕК. Фенобарбитал ускорява кофеиновиа клирънс.

 

Странични ефекти:

  • Синусова тахикардия, аритмия, хипертензия

  • Повръщане, метеоризъм, повишена честота на НЕК

  • Неспокойствие, повишена възбудимост, гърчове

  • Усилване на диурезата и дехидратация

  • Хипергликемия, глюкозурия

  • Ускоряване на метаболизма с увеличаване на кислородната консумация и намаляване на наддаването на тегло.

     

Мониториране на плазмените нива

Кофеинът е с висок терапевтичен индекс и показва стабилна и добра корелация между доза и плазмена концентрация. Поради това леарственото мониториране се ограничава само до случаите на деца, бекувани преди това с теофилин или такива, чиито майки са приемали теофилин. Точността на плазменото мониториране е ограничена.

 

Преустановяване на лечението.

  • При повечето деца кофеинът може да бъде спрян между 32-ра и 34-та гестационни седмици, когато идиопатичната апнея вече рядко е проблем.

  • Лечението следва да бъде спряно поне 4-5 дни преди изписването на детето в къщи.

  • Мониторирането на детето следва да продължи 4 дни след спирането на кофеина.

още...


ПРЕПОРЪКИза лечение и профилактика на инфекции на долни дихателни пътища, предизвикани от Респиратор

неделя, 03 февруари 2013
ПРЕПОРЪКИ за лечение и профилактика на инфекции на долни дихателни пътища, предизвикани от Респираторно синцитиален вирус във високо рискови групи  Увод: Острите инфекции на дихателните пътища продължават да бъдат важен проблем в детската възраст. По данни на СЗО всяко дете на възраст до 5 години заболява от респираторна инфекция около 5 пъти годишно. Най – сериозните последствия се асоциират с инфекции на долните дихателни пътища – бронхити, бронхиолити, пневмонии. Един от главните причинители на инфекции на долните дихателни пътища при най – малките деца (под 1-годишна възраст), е респираторно синцитиалния вирус (RSV). RSV поразява цялата педиатрична популация – както по-големите деца, така и новородените. В САЩ към 2 – годишна възраст близо 100 % деца са боледували най – малко от една инфекция, причинена от RSV. Протичането на инфекцията е много по-тежко при рискови новородени деца със сърдечни аномалии и деца с имунен дефицит. Бронхиалната астма се определя като възможно дългосрочно усложнение от RSV инфекция в ранното детство. Епидемиология: Респираторният синцитиален вирус е един от най – често срещаните патогени на дихателните пътища при малките деца. Инфекциите имат сезонен характер, като в северното полукълбо сезонът е от октомври до април. Данните от страните, в които се водят подробни регистри (САЩ, Канада, Швеция) илюстрират широкото разпространение на тази инфекция: около 50 % от децата се заразяват с вируса по време на първия в живота им сезон на RSV и към 2 – годишна възраст почти всички деца имат изградени антитела срещу RSV, което сочи, че те вече са били инфектирани. Годишно в САЩ респираторният синцитиален вирус е причина за около 91 000 хоспитализации и 4 500 смъртни случая. Причината за хоспитализацията на над 50 % от лекуваните деца с клинична изява на бронхиолит и на 25 % от лекуваните с пневмония е RSV инфекция. По европейски данни смъртността сред високорисковите деца с потвърдена RSV инфекция е 1-3 %. В България данните за RSV инфекцията са фрагментарни. По-широкообхватно проучване в България се проведе в периода 2009 – 2011. RSV етиология се потвърди при 40 % от 300 деца под 1 – годишна възраст, хоспитализирани за остри инфекции на долните дихателни пътища. RSV инфекцията във високо рисковите групи 
  • RSV инфекция и недоносеност
 Преждевременно родените бебета имат незрели бели дробове и недостатъчно количество от майчините антитела, за да се справят с тежка RSV инфекция. Доказано е, че честотата на инфекциите на долните дихателни пътища е десет пъти по – голяма при недоносените деца в сравнение с доносените. Около 80 % от децата, хоспитализирани с доказана RSV инфекция през сезона на RSV, са родени преди 32-та гестационна седмица. От съществено значение е, че протичането на инфекцията в тази възрастова група е по – тежко и тези пациенти обикновено се нуждаят от лечение в интензивно отделение. Анализът на данни от Националния статистически институт позволи да се оцени честотата на инфекции на горните и долните дихателни пътища и честотата на хоспитализации при децата на възраст до 1 година с анамнестични данни за недоносеност. В групата деца, родени между 32 и 35 гестационна седмица, 30 % се нуждаят от хоспитализация през първата година от живота си. При децата, родени между 28 и 32 гестационна седмица, 60 % се хоспитализират през първата година от живота им поради инфекции на дихателните пътища. 
  • RSV инфекция и бронхопулмонална дисплазия
 Бронхопулмоналната дисплазия се дефинира като необходимост от допълнителна кислородна терапия до 36-та гестационна седмица или след 28-ия ден от раждането. Бронхопулмоналната дисплазия е усложнение на респираторния дистрес при недоносените деца в неонаталния период. Проспективни проучвания при деца с БПД показаха, че 90 % от тях са имали остри инфекции на дихателните пътища през зимата, 59 % от които са предизвикани от RSV. Мета анализ на 7 проучвания при общо 3 021 деца показва средни нива на Бронхопулмоналната дисплазия е усложнение на респираторния дистрес при недоносените деца в неонаталния период. Проспективни проучвания при деца с БПД показаха, че 90 % от тях са имали остри инфекции на дихателните пътища през зимата, 59 % от които са предизвикани от RSV хоспитализация, както следва: 17.9 % при деца с БПД, 10.2 % при деца 29-32 гестационна седмица без БПД и 9.8 % при деца 33-35 гестационна седмица без БПД. 
  • RSV инфекцията и хемодинамично значимо вродено сърдечно заболяване
 Честотата на вродените сърдечни заболявания е около 6-8 бебета на 1 000 раждания. Вродените сърдечни заболявания не се свързват с недоносеност – повечето от пациентите са родени на термин деца.  Вродените сърдечни заболявания са ацианотични и цианотични. Вродено сърдечно заболяване се определя като хемодинамично значимо, ако е цианотично, с белодробна хипертония, налага се ежедневен прием на лекарства за предотвратяване на сърдечна недостатъчност.Децата с хемодинамично значимо вродено сърдечно заболяване (около 25 %) са рискови за тежко протичане на RSV инфекцията, поради компрометирана кардиоваскуларна функция, в сравнение с децата без хемодинамично значимо вродено сърдечно заболяване, хоспитализирани по повод RSV. Тежката RSV инфекция в тази популация може да забави необходимата сърдечна операция, както и да влоши изхода от операцията и постоперативното възстановяване. Таблица – Сравнение на деца с и на деца без хемодинамично значимо вродено сърдечно заболяване  
  Деца с ХЗВСЗ Деца без ХЗВСЗ
Прием в интензивно отделение 25-63 % 14-36 %
Механична вентилация 11-24 % 10-13 %
Смъртност 3.4-37 % 0.1-1.5 %
Средна продължителност на болничния престой 7.4-29 дни 5-8 дни
  
  • Други рискови групи
 -          Деца с кистозна фиброза (муковисцидоза) – високорискова група за RSV инфекция, поради нарушен имунен отговор и намалена респираторна функция. Рискът от тежки RSV инфекции нараства и поради честите епизоди на белодробно възпаление и бактериални инфекции. -          Деца с Даун синдром (Down Syndrome) – високорискова група за RSV инфекция, поради недобре развити бели дробове. Децата с ДС са имунокомпрометирани, често възникват и други усложнения на дихателните пътища – ларингомалация, трахеомалация и бронхомалация. -          Рискови са и децата с трансплантирани органи, присаден костен мозък, СПИН. При тези рискови групи няма достатъчни наблюдения.  Диагностициране на RSV: Диагностицирането на RSV инфекцията може да се извърши въз основа на клиничната картина, възрастта на пациента и времето на настъпване на инфекцията. Диагнозата може да се потвърди чрез откриване на вируса в назален секрет или аспират от горните дихателни пътища. Друг метод за диагностика е верижна реакция обратна транскриптаза – полимераза.  Основни насоки на превенцията на РСВ инфекциите при високорисковите деца в България Натрупаният досега опит сочи, че много важен елемент в превенцията на РСВ инфекциите е обучението на родителите и медицинския персонал за намаляване на рисковата експозиция и предаването на вируса. По време на сезона на РСВ (в България – от Октомври до Април) е необходимо в окръжаващата детето среда да се вземат такива елементарни предпазни мерки като измиване на ръцете, избягване на контакт с други деца, намаляване ескпозицията на тютюнев дим, по възможност детето да бъде сред големи групи (напр. детска градина или ясла).Единствената специфична профилактична мярка е приложението на Synagis® - хуманизирано моноклонално антитяло срещу РСВ. Лечение и профилактика с помощта на анти-РСВ моноклонални антитела: 1.      Недоносеност:·         Деца с гестационна възраст 30 седмица на възраст до 6 месеца в началото на сезона. 2.      Бронхопулмонална дисплазия:·         Деца с гестационна възраст 28 седмица на възраст до 12 месеца в началото на сезона.·         Деца с гестационна възраст 28 - 33 седмици на възраст до 6 месеца в началото на сезона.·         Деца с гестационна възраст 33 - 35 седмици на възраст до 6 месеца в началото на сезона и са изложени на други рискове от обкръжаващата среда*, с генетична предиспозиция за бронхиална астма и клинични данни за белодробна хиперреактивност.·         Деца, родени до 35 гестационна седмица с БПД, с прилагано лечение през предходните 6 месеца – кислород, кортикостероиди, бронходилататори или диуретици, които са до 24 – месечна възраст в началото на сезона (Октомври). 3.      Вродено сърдечно заболяване: ·         Деца с хемодинамично значими вродени сърдечни пороци·         Деца, претърпели сърдечно-съдова операция, продължаващи да бъдат изложени на висок риск от РСВ инфекция.  * Рискови фактори от обкръжаващата среда:            - Пренаселени жилища, особено когато децата живеят с други братя и сестри            - Детска ясла / детска градина            - Мъжки пол            - Възраст 10 седмици            - Раждане в първата половина на РСВ сезона – Октомври – декември            - Кърмене 2 месеца. Механизъм на действие Palivizumab представлява единственото до настоящия момент хуманизирано IgG моноклонално антитяло, предназначено за епитопа в А-антигенния участък на фузионния протеин на респираторния синцитиален вирус (RSV). Притежава мощно неутрализиращо и инхибиращо сливането действие срещу щамовете RSV подтипове А и В. Palivizumab сигнификантно намалява вирусния товар. Synagis® предпазва от RSV инфекция клетките на кърмачето и малкото дете. Той е с доказана безопасност и ефективност и се прилага във всички европейски страни. Клиничното проучване Impact-RSV доказва ефикасността на лекарствения продукт Synagis® за превенция на РСВ инфекцията при високо рискови деца. Въз основа на упоменатото проучване FDA разрешава употребата на palivizumab през м. Юни, 1998 г. Резултати от проучването:Профилактичното приложение на продукта води до: 
  • Честота на хоспитализация поради РСВ инфекция
 55 % понижение в групата на Synagis®
  • Честота на свързани с РСВ хоспитализации сред недоносените
 78 % понижение в групата на Synagis®
  • Честота на хоспитализация поради РСВ инфекция сред новородените с БПД
  39 % понижение в групата на Synagis®
  • Брой дни на лечение с кислород под високо налягане
 42 % понижение в групата на Synagis®
  • Продължителност на инфекциите на долните дихателни пътища
 40 % понижение в групата на Synagis®
  Дозировка 
  • Препоръчителната дозировка на паливизумаб е 15 mg / kg телесна маса, веднъж месечно по време на очаквания сезон.
  • Когато това е възможно, първата доза трябва да се приложи преди настъпването на сезона на РСВ.
  • Последващите дози трябва да се прилагат ежемесечно през времетраенето на сезона на РСВ.
  • Серията от 5 инжекции трябва да се прилага по време на сезона на РСВ.
  • За намаляване на риска от повторна хоспитализация се препоръчва децата, приемащи паливизумаб, които са хоспитализирани с РСВ, да продължават да приемат ежемесечно дозите паливизумаб през цялото времетраене на сезона на РСВ.
  • Дозите следва да се прилагат от неонатолог или специалист педиатър.
  • При деца, подложени на сърдечен байпас, се препоръчва инжектиране на 15 mg/kg palivizumab непосредствено след стабилизиране от операцията, за осигуряване на адекватни серумни концентрации на паливизумаб.
 Тъй като моноклоналното антитяло е специфично за РСВ, не се очаква паливизумаб да се намесва в имунния отговор към ваксините.  още...


 
<< Начало < Предишна 1 Следваща > Край >>
Резултати 1 - 2 от 2






Advertisement